Jasno je, da čarobna paličica, ki bi omogočila takšno celovito spremembo, ne obstaja – in tudi če bi, ne bi pomenila prav nič, če bi z njo zamahoval en sam. Do konkretnih izboljšav bo prišlo le, če se bodo te odvile v sozvočju ključnih institucij, ki vplivajo na gradacijo razmer v našem javnem zdravstvu in s tem tudi na razvoj medicine – a za zdaj se zdi, da tovrstne poteze niso sinhronizirane, saj njihovi učinki še vedno oziroma vedno znova nakazujejo več zapletanja kot razpletanja.
V tem smislu zanimiv vpogled v zakulisje aktualnih razmer odpirajo pogledi in razglabljanja nekaterih akterjev, ki opravljajo pomembne funkcije v zdravstveni sferi in bi lahko pomagali pri izboljšanju delovanja javnega zdravstvenega sistema v tistih delih, kjer so kratki stiki najizrazitejši in kjer jih najbolj občutijo tako zavarovanci oziroma pacienti kot tudi zaposleni. Zakaj se v algoritmu procesov v zdravstvu – zlasti tistih, ki omogočajo, včasih pa tudi onemogočajo izvajanje celovitih, kakovostnih in varnih zdravstvenih storitev – vedno znova razblinijo vmesni koraki, čeprav so bistvenega pomena za nemoteno izvajanje dejavnosti?
V algoritmu procesov v zdravstvu se vedno znova razblinijo vmesni koraki – čeprav so ti bistvenega pomena za nemoteno izvajanje dejavnosti.
Zakaj ključne institucije delujejo druga mimo druge?
Problem je v tem, da ključne institucije ne sodelujejo, ampak delujejo druga mimo druge, njihove aktivnosti so pogosto v koliziji – kar je najbolj opazno v zakonodaji, ki naj bi pomagala vzpostaviti ustrezne sistemske okvire, a se v resnici po sprejetju končne različice zakona ali zakonske novele nemalokrat pokaže, da je ta v praksi neuporabna ali neizvedljiva.
Zakonodajni gabariti so danes v dobršni meri bodisi zastareli, financiranje temelji na preživetem modelu, ki je v prenekaterem delu zdravstveno-varstvenega sistema oziroma v marsikateri specialnosti v koliziji tako s spremenjeno patologijo slovenstva kot tudi s hitrim napredkom medicine.
Kakšna je pri tem vloga plačnika, zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS)? Kako spremembe načrtuje aktualna politika in kako ji pri tem asistira strateški svet za zdravstvo? Kdaj bo omogočeno izboljšanje upravljanja v zdravstvu? Kako se zaposleni spopadajo s stiskami, ki jih povzročajo pomanjkanje kadra, logistične težave v klinični praksi ter prepočasni amortizacija in adaptacija zastarele opreme ter zidov, znotraj katerih se odvijajo tudi najbolj sofisticirane oblike zdravljenja? Kaj o tem povedo zavarovanci oziroma oboleli, zaradi česa pomoč poiščejo tudi pri zastopniku pravic pacientov? In kdaj ni drugega izhoda kot iskanje pravne pomoči? Kako pot do pravih rešitev vidijo zdravniki, ki stavkajo že več kot pet mesecev?
Ključne institucije ne sodelujejo, ampak delujejo druga mimo druge, njihove aktivnosti so pogosto v koliziji – kar je najbolj opazno v zakonodaji, ki naj bi pomagala vzpostaviti ustrezne sistemske okvire, a se v resnici po sprejetju končne različice zakona ali zakonske novele nemalokrat pokaže, da je ta v praksi neuporabna ali neizvedljiva.
Ne v organizacijski ne v sistemski praksi se ni spremenilo kaj dosti
Kdo je kriv za nastajanje in podaljševanje čakalnih vrst, ki so pri nekaterih bolezenskih stanjih presegle vse okvire še dopustnega?
»Zdravniki smo postali neposredni krivci za zastoje pri zagotavljanju zdravstvenih storitev, čeprav v resnici nedostopnost, ki smo ji priča, ni odvisna od nas. Zakaj smo se sploh primorani ukvarjati s čakalnimi dobami, saj nismo neposredni krivec za njihov nastanek? Navsezadnje tudi pilota v letalu nihče ne krivi, če so na letališču zastoji. Res pa je, da takrat, ko javno-zdravstveni sistem ne deluje tako, kot bi moral, vzniknejo resne težave – kajti prepozna zdravstvena storitev je istočasno tudi že napačna storitev,« opozarja prof. dr. Alojz Ihan, ki je pred časom od nekaterih akterjev v zdravstvu poskušal dobiti odgovor na vprašanje, kako izboljšati dostopnost do zdravstvenih storitev.
Ne v organizacijski ne v sistemski praksi se ni spremenilo kaj dosti. Pacienti še vedno čakajo. Toda ko se začneta diagnostika in zdravljenje, postopki tečejo dokaj nemoteno. Problematična ostajata vstop v sistem, ki ga (tistim, ki ga imajo) omogoča izbrani zdravnik, ter pravočasni dostop do diagnostičnih preiskav in posegov.
Pacienti še vedno čakajo. Toda ko se začneta diagnostika in zdravljenje, postopki tečejo dokaj nemoteno. Problematična ostajata vstop v sistem, ki ga (tistim, ki ga imajo) omogoča izbrani zdravnik, ter pravočasni dostop do diagnostičnih preiskav in posegov.
Medklici k večji odgovornosti odgovornih
O tovrstnih izzivih so na dogodku v organizaciji Slovenske medicinske akademije, ki jo vodi nekdanji predsednik zdravniškega društva prof. dr. Pavel Poredoš, razpravljali generalna direktorica zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) doc. dr. Tatjana Mlakar, ekonomistka in članica strateškega sveta za zdravstvo prof. dr. Petra Došenović Bonča, odvetnika mag. Rosana Lemut Strle in Matija Urankar, zastopnik pacientovih pravic Marjan Sušelj ter Peter Golob, zdravnik in pravnik.
Razprava o sistemskih izzivih je absolutno aktualna, čeprav se je v strokovnih krogih odvila že pred časom. Odgovori so, rešitev še vedno ni. Zato velja izpostaviti probleme, ki bi jih bilo s tvornim sodelovanjem med ključnimi institucijami mogoče rešiti v dobro obolelih pa tudi zaposlenih v javnem zdravstvu.
Doc. dr. Tatjana Mlakar, generalna direktorica ZZZS:
»ZZZS nima čudežnega zdravila, ki bi odpravilo vse bakterije in viruse tega zdravstvenega sistema«
Temo okrogle mize bi lahko interpretirali tudi v smislu, da ima ZZZS čudežno zdravilo, ki bo odpravilo vse bakterije in viruse tega zdravstvenega sistema – in potem bomo rešeni. Vendar ni čisto tako, kajti ZZZS je le eden od podsistemov, deležnikov v zdravstvenem sistemu in svoja pooblastila dosledno izvaja. Problem pa je, da imamo v zdravstvenem sistemu tudi druge deležnike, ki imajo prav tako zakonska pooblastila, vendar se morda preveč vpletajo v avtonomnost delovanja ZZZS, ne izvajajo pa svoje osnovne vloge.
ZZZS ni enako zdravstvena politika. Ta je dolžna postavljati zdravstveni sistem in ga upravljati, medtem ko ima zavod drugačna pooblastila. Kar se tiče financiranja, lahko stvari konkretiziram. V zadnjih petih letih (od 2019 do 2023) – torej prej, preden smo v blagajno dobili dodatna sredstva na podlagi ukinitve prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja – smo iz naše blagajne financirali za 1,53 milijarde evrov dodatnih plačil obveznosti. Pol milijarde evrov se je zdravstvena politika v okviru splošnega dogovora oziroma uredbe odločila nameniti za boljše vrednotenje obstoječih zdravstvenih programov ali za širitve programov, ne da bi za to zagotovila dodatne vire. Več kot 300 dodatnih milijonov evrov smo namenili za plače v zdravstvu. In potem še 200 milijonov evrov za plačilo po realizaciji ... Skratka, dve tretjini od te poldruge milijarde so bili transferi, ki nam jih je kot obveznost naložila zdravstvena politika oziroma vlada – ne da bi ob tem zagotovila dodatne vire.
Letos bomo za zdravstvene storitve namenili 3,5 milijarde evrov; v kalkulaciji cen stroškov pa, tako kot drugod v Evropi, strošek dela znaša od 55 do 60 odstotkov. In s tem ni nič narobe. Narobe pa je – in to neprestano izpostavljamo –, da se vsa pogajanja za višje plače vedno ustavijo samo pri pogajanjih za več dodatnega denarja, nikdar pa nismo ugotovili, kaj smo več dobili za to milijardo in pol evrov ali za 310 dodatnih milijonov, kolikor je bilo v zadnjih petih namenjeno za plače – ob dejstvu, da je na sekundarni ravni v zadnjih 15 letih za 50 odstotkov več zdravnikov, medtem ko je storitev več za približno deset odstotkov.
ZZZS je le eden od podsistemov v zdravstvenem sistemu, ki svoja pooblastila dosledno izvaja. Problem pa je, da imamo v zdravstvenem sistemu tudi druge deležnike, ki imajo prav tako zakonska pooblastila, vendar se morda preveč vpletajo v avtonomnost delovanja ZZZS, ne izvajajo pa svoje osnovne vloge.
Trenutno imamo težave na primarni ravni in ZZZS je pripravil predlog ukrepov, kako najprej reševati to raven zdravstvenega varstva. Mnogo možnosti je, vendar smo tu zelo togi. Neprestano govorimo o nefinančnih ukrepih. In zakaj imajo zdravniki težave pri razlaganju o tem, kakšna je dostopnost? Ne vem, če je res, da zdravniki niso 'vključeni' v to težavo – kajti 30 do 40 odstotkov napotitev na obravnavo na specialistični ravni je dokazano neindiciranih. To smo dokazali tudi z nacionalnimi razpisi, s katerimi smo ugotovili, da je bilo 40 odstotkov storitev že opravljenih. To pomeni, da sploh nimamo pravih podatkov o številu čakajočih in o dolžini čakalnih dob, sistem e-naročanja pa ne deluje.
Ko govorimo o napotitvah, je ključni dejavnik zdravnik, ki napiše napotnico – in ki bi verjetno bistveno laže in bolj utemeljeno pacientu napisal napotnico, če bi imel pripravljene dosledne klinične smernice. O tem smo se nekajkrat pogovarjali in medicinska stroka je tudi sama priznala, da kliničnih smernic ni, ne v vseh dejavnostih. In to je velik problem.
Ko govorimo o ukrepih zdravstvene politike oziroma vlade, je ZZZS tisti, ki je vedno opozarjal, da določeni ukrepi ne bodo učinkovali. Opozarjali smo predlani, ob akciji plačila vsega po realizaciji; jasno smo povedali, da ne bo šlo. Opozarjali smo v letih 2017 in 2019, ko se je vlada s sindikati pogajala o limitu 1895 glavarinskih količnikov v osnovnem zdravstvu. Povedali smo, da za to ni pogojev, ker zdravstvena politika in izobraževalni proces nista zagotovila dovolj zdravnikov, ki bi pokrili kadrovski manko zaradi znižanja normativa.
In zdaj imamo to, kar imamo. V resnici tudi nimamo mreže, ki bi bila postavljena tako, da bi bila optimalna, racionalna. Veliko možnosti za prihranke bi imeli tudi, če bi dejavnosti izvajalcev specializirali.
V Sloveniji sploh nimamo pravih podatkov o številu čakajočih in o dolžini čakalnih dob, sistem e-naročanja pa ne deluje.
Če pogledamo Avstrijo in Nemčijo: drži, obe imata Bismarckov model zdravstvenega varstva, tako kot Slovenija. Trdim, da gre za najboljši model za zavarovane osebe – imamo pa težavo, ko ta model vgradimo v sistem, ki je neučinkovito voden, upravljan, organiziran. In zaradi tega sem prepričana, da imamo v našem sistemu še možnosti in izzive. Mnoge države se zgledujejo po Sloveniji – Avstrija je kopirala naš model preventive, ki je odličen, Španija je preslikala naš model družinske medicine ... In tam ti modeli delujejo, kajti sistem je ustrezno voden.
Žalosti me, da nekateri ključni evropski strokovnjaki Slovenije postopoma ne uvrščajo več v tako imenovano skupino z Bismarckovim modelom. In zakaj pri nas to ne deluje? Zato, ker noben podsistem ne odigra svoje vloge. Politika se ne bi smela vključevati v pristojnosti zavoda za zdravstveno zavarovanje. Prepričani smo, da smo z večjo avtonomnostjo sposobni prispevati tako k rednemu posodabljanju modelov kot tudi cen – seveda ob pogoju, da bodo izvajalci odigrali ključno vlogo, ki je doslej še niso: da bodo delali stroškovne analize, da bodo spremljali stroške po storitvah, kajti le to je lahko osnova za izračun realne cene. Ne pristanemo pa na pavšalno diktiranje v smislu: ta storitev je podcenjena. Vedno zahtevamo kalkulacije.
Zakaj pri nas Bismarckov model ne deluje? Zato, ker noben podsistem ne odigra svoje vloge.
Aktivni kupec je tisti, ki se bo z izvajalci pogajal za cene. V zadnjih petih letih to zdaj že drugič delamo na področju akutne bolnišnične obravnave, v sklopu skupin primerljivih primerov (spp-jev). V Sloveniji imamo od 2004 avstralski model obračuna za akutno bolnišnično obravnavo, ki je povzel njihove takratne cene, nam pa jih v 20 letih ni uspelo posloveniti – ker je ZZZS to pristojnost dobil šele leta 2015. To smo poskušali narediti leta 2019, zdaj to poskušamo drugič ... Problem je, če zdravstvena politika tu ne bo odigrala svoje vloge; če ne bo želela uveljaviti sprememb, potem tu premikov ne bo. Zato ne sme popustiti pritisku tistih, ki bodo morda nekaj izgubili, ker imajo nekatere programe precenjene, saj bodo le tako lahko drugi, ki imajo programe podcenjene, pridobili.
ZZZS je pripravljen izvajati vlogo aktivnega kupca – pod pogojem, da bo zdravstvena politika izvajala aktivnosti, ki ji jih nalaga ustava. In enako velja za izvajalce – da bodo opravljali tiste storitve oziroma programe, ki jih želimo kupiti od njih, zato za te programe tudi podpišemo pogodbe. Zdaj se, na primer, dogaja, da nekateri izvajalci dogovorjenih pogodbenih obsegov sploh ne realizirajo, potem pa se sprašujemo, zakaj so izgube.
ZZZS je pripravljen izvajati vlogo aktivnega kupca – pod pogojem, da bo zdravstvena politika izvajala aktivnosti, ki ji jih nalaga ustava. In enako velja za izvajalce, kajti zdaj nekateri dogovorjenih pogodbenih obsegov sploh ne realizirajo, potem pa se sprašujemo, zakaj so izgube.
Prof. dr. Petra Došenović Bonča, ekonomistka, članica strateškega sveta za zdravstvo:
»Vzrok za čakalne dobe ni en sam, ampak jih je pet«
Kar se tiče virov financiranja v zdravstvu: tega denarja bo vedno premalo, kajti potrebe bodo vedno naraščale hitreje od razpoložljivih virov – pogosto tudi zaradi tega, ker je za javne zdravstvene sisteme značilno, da ljudje ne čutimo proračunskih omejitev in se zato obnašamo kot otroci doma ...
Toda v javnih zdravstvenih sistemih proračunska omejitev vedno obstaja in treba jo je spoštovati. Med pristopi, kako pri vseh deležnikih doseči spoštovanje proračunskih omejitev, so tudi načini plačevanja izvajalcev. Že dolgo nazaj je bil storjen odmik od plačevanja izključno po opravljenih storitvah, kajti tak način ima vgrajeno spodbudo za povečevanje obsega storitev, pa naj bo to upravičeno ali ne.
Denarja bo v zdravstvu vedno premalo, kajti potrebe bodo vedno naraščale hitreje od razpoložljivih virov – pogosto tudi zaradi tega, ker je za javne zdravstvene sisteme značilno, da ljudje ne čutimo proračunskih omejitev, zato se obnašamo kot otroci doma ...
Ko opazujemo eksperiment, v katerem zagotovimo več denarja za izboljšanje dostopnosti do zdravstvenih storitev, je treba razumeti predvsem eno: vzrok za čakalne dobe ni en sam, ampak jih je pet.
Edem od vzrokov so lahko obstoječe potrebe, če ni dovolj denarja, da bi tem potrebam zadostili. To pomeni, da smo v celotni strukturi košarice denar neustrezno razporedili. Kadar je to razlog za čakalne dobe, potem je čakanje res mogoče odpraviti z več denarja – vendar pogosto, zlasti pri nas, ni tako.
Drugi razlog za čakalne dobe je lahko ta, da denar zagotovimo, potrebe pravilno načrtujemo, nimamo pa zadostnih zmogljivosti. To pomeni, da bodo čakalne dobe obstajale, ne glede na to, koliko denarja zagotovimo. Od leta 2019 do danes se je v blagajno ZZZS nateklo za več kot milijardo evrov dodatnega denarja. Lani smo v Sloveniji za vse prispevke zbrali več kot 9,2 milijardi evrov. Letos se bo dodatnih 780 milijonov evrov nateklo iz doplačil iz novega obveznega zdravstvenega prispevka. Z zakonodajo je bila že vpeljana prispevna stopnja za dolgotrajno oskrbo, kar pomeni dodatnih 570 milijonov evrov. Dodatno rast javnega financiranja bo zelo težko zagotoviti. In Slovenija bo z doslej izvedeno reformo in ukinitvijo doplačil za dopolnilna zavarovanja na prvem ali drugem mestu v EU po deležu javnega financiranja. Torej: tudi če zagotovimo dodatne finančne vire, čemur pa ne sledijo zmogljivosti, bodo čakalne dobe nastajale.
Tretji razlog, na katerega je prav tako treba računati, je učinkovitost oziroma neučinkovitost izvajalcev in mreže. Neučinkovitost se lahko pojavlja na ravni posameznih izvajalcev, lahko pa razlog tiči v zdravstveni mreži – če je ta postavljena tako, da ne izkoriščamo ekonomije obsega, kar povečuje stroške. Če imamo omejene vire, stroški izvajanja dejavnosti pa so višji, iz različnih razlogov (na primer višje plače, višji stroški storitev ...), bomo pri istem znesku denarja zagotovili manjši obseg storitev.
V Sloveniji je prisoten še en zelo pomemben element: po eni strani pričakujemo, da bo plačnik načrtoval potrebe in v skladu s tem tudi strukturo zdravstvene košarice. Toda ko enkrat dorečeš strukturo zdravstvene košarice, je treba doreči tudi strukturo mreže. To dvoje pa je pri nas dokaj neusklajeno. ZZZS odloča o financiranju novih storitev po določenih metodologijah in načelih – pri investiranju v zmogljivosti pa je to mogoče izvesti na podlagi analize dobrobiti in stroškov na ministrstvu za zdravje. Vendar odločevalca ne sodelujeta. Zato se, denimo, pogosto zgodi, da se investira v zmogljivosti, ki nimajo zagotovljenega financiranja zdravstvenih programov. Ali obratno: imamo denar za storitve, ni pa zmogljivosti. Neusklajenost pri načrtovanju mreže in košarice je torej tudi pomemben problem, na katerega ne smemo pozabiti.
In potem je tu še peta stvar: strokovno-moralno tveganje. Tudi pacienti oziroma uporabniki smo pogosto delček problema. Na strani povpraševanja ne uporabljamo nobenih finančnih spodbud in tudi 'vratarstvo' nam v zadnjem času precej nagaja, kar pomeni, da so spodbude na strani povpraševanja še šibkejše. To, da človek ne pride na pregled na določeni termin ali da zavržemo 70 ton zdravil, pa tudi prispeva k stroškom – kar pomeni, da strošek nastaja, kapacitete so zasedene, dostopnost pa se kljub temu ne izboljša.
ZZZS in ministrstvo za zdravje kot odločevalca ne sodelujeta. Zato se pogosto zgodi, da se investira v zmogljivosti, ki nimajo zagotovljenega financiranja zdravstvenih programov. Ali obratno: imamo denar za storitve, ni pa zmogljivosti.
»Imamo sistem, v katerem ničesar ne izločimo iz košarice, kar pomeni, da zelo slabo in počasi uvajamo inovacije«
Kar se tiče pacientov, ki nimajo izbranega osebnega zdravnika, pa naj gre za splošnega oziroma družinskega zdravnika ali za pediatra – takih pacientov naj bi bilo 130.000 –, je treba vedeti, da imamo pri nas tri tipe splošnih ambulant: redne ambulante, ambulante za boljšo dostopnost in ambulante za neopredeljene. Iz podatkov ZZZS, ki so javno dostopni, sem naredila analizo, koliko več pacientov smo od avgusta 2022 do avgusta 2023 opredelili v vseh treh ambulantah: približno 16.000 več ljudi. Istočasno pa je bilo 16.000 manj otrok opredeljenih pri pediatrih. Neto učinek je torej nič.
V razpravi bi se hitro pokazalo, da je dostop do urgenc najverjetneje preenostaven, zato se mnogi pri splošnem zdravniku sploh ne opredelijo, saj poskušajo do zdravnika priti drugače. Vedno, ko se o teh problemih pogovarjamo, moramo razumeti, da so ti večplastni. Zato je pri iskanju rešitev treba kombinirati več stvari – od zagotavljanja kadrov do ustreznega financiranja izvajalcev pa tudi vplivanja na obnašanje uporabnikov.
Naredila sem analizo, koliko več pacientov smo od avgusta 2022 do avgusta 2023 opredelili v vseh treh tipih splošnih ambulant: približno 16.000 več ljudi. Istočasno pa je bilo 16.000 manj otrok opredeljenih pri pediatrih. Neto učinek je torej nič.
Ena od temeljnih nalog ZZZS je skrb za obračunske modele in plačevanje izvajanja zdravstvenih dejavnosti. Toda ali je zavod pri tem v preteklosti res lahko deloval strokovno, samostojno in utemeljeno? Ni mogel! Aktualna situacija, v kateri najprej izračunamo slovenske cene za spp-je (skupine primerljivih primerov), nakar drug odločevalec prepreči uveljavitev tega, pomeni, da ZZZS svoje funkcije res ne more odigrati. Zato je s temi omejitvami treba prenehati.
Za pravice, ki jih imamo – za zdravstveno košarico torej – je treba zagotoviti izvajalce. In to je naloga več odločevalcev, ne le ZZZS – kajti problemi se pojavljajo na več straneh. Dokler govorimo, da ne bomo posegali v nobeno pravico, se lahko le vprašamo, kako naj potem kdorkoli koordinira zdravstveni sistem. Finančni okviri so jasni: od 5,2 milijarde evrov, kolikor je skupno na voljo denarja za zdravstvo iz različnih virov, je za zdravstveno košarico na razpolago 3,5 milijarde evrov. To je omejitev, ki določa obseg zdravstvene košarice.
Ena od temeljnih nalog ZZZS je skrb za obračunske modele in plačevanje izvajanja zdravstvenih dejavnosti. Toda ali je zavod pri tem v preteklosti res lahko deloval strokovno, samostojno in utemeljeno? Ni mogel, ker je drug odločevalec to preprečil.
Pogovoriti oziroma dogovoriti se moramo o strukturi te košarice, na katero vpliva marsikaj, od tega, kakšni so stroški izvajalcev in kakšna je mreža, pa do tega, kaj v to košarico damo in kaj iz nje izločimo. V resnici imamo sistem, v katerem ničesar ne izločimo iz košarice, kar pomeni, da zelo slabo in počasi uvajamo inovacije – predvsem pa politika vedno reče, da se o pravicah ne bomo pogovarjali.
Nedavno smo razpravljali o problemu bolniškega staleža, kajti ti izdatki zelo naraščajo – in soočili smo se z izhodiščem, da se to v pravico ne bo posegalo. Dogovoriti pa bi se morali zgolj o osnovnem principu: da si v bolniškem staležu, dokler imaš še določeno delazmožnost. Če pa se vsi deležniki strinjajo, da nekdo ni več delazmožen, potem ne more biti več v bolniškem staležu, ampak je treba zagotoviti možnost za prenos bremena na drugo blagajno. Z družbenega vidika problem ostane, vendar vsaj vemo, kdo je odgovoren za njegovo reševanje.
Dogovoriti se moramo o strukturi košarice pravic, na katero vpliva marsikaj, od tega, kakšni so stroški izvajalcev in kakšna je mreža, pa do tega, kaj v to košarico damo in kaj iz nje izločimo.
Matija Urankar, odvetnik:
»Ambulante za neopredeljene kot interventna rešitev niti po vsebini niti formalno ne morejo biti nadomestek pravice do proste izbire osebnega zdravnika«
Akcija izvira iz civilne družbe – Pravne mreže za varstvo demokracije, ki izhaja iz premise, da je vsa dosedanja razprava o pravicah in možnostih njihovega uresničevanja pogojena z vprašanjem, ali posameznik sploh lahko vstopi v sistem. Torej s pravico do proste izbire osebnega zdravnika.
Postopki so se začeli z upravnim postopkom proti ZZZS, v sklopu katerega je več posameznikov od zavoda zahtevalo, naj jim določi osebnega zdravnika, ker ga sami niso mogli dobiti – ob istočasni predpostavki, da ambulante za neopredeljene kot interventna rešitev niti po vsebini niti formalno ne morejo biti nadomestek te pravice. Ni namreč osebne povezanosti med pacientom in zdravnikom. ZZZS je zakon interpretiral tako, kot da ta zavodu ne daje pooblastila za odločanje o tej pravici. Zato smo zadevo dali na sodišče, ki je s prvostopenjsko odločitvijo pritrdilo našemu stališču.
ZZZS se je zoper to odločitev pritožil. Toda naša osnovna premisa je bila, da gre za način uresničevanja ustavne pravice, kljub temu, da gre morda navidezno za razmerje zavarovanec – zavarovalnica; tako 50. kot 51. člen urejata pravico tako do socialnega varstva kot tudi do zdravstvenega varstva. In pravica do proste izbire osebnega zdravnika, ki omogoča, da sploh lahko zaživi vse, o čemer se danes pogovarjamo, je ustavna pravica. Ne glede na to, da plačujemo prispevek, ne glede na morebitno ustvarjanje videza civilno-pravnega razmerja, gre za javno-pravno razmerje.
ZZZS ima po našem mnenju nesporno zakonsko dolžnost, da o tej pravici odloči, če posameznik to od zavoda zahteva, ker sam ne more dobiti osebnega zdravnika. Gre za predpisovanje načina uresničevanja ustavne pravice. ZZZS našemu stališču nasprotuje in zadeva se bo še nadaljevala, kajti gre za zelo težko ustavno-pravno vprašanje. Predvidevam, da bo ustavno sodišče tisto, ki bo povedalo, kako je treba razlagati zakon – in to bo odprlo še kopico drugih vprašanj, med drugim ustavnost pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki po našem mnenju pretirano posegajo v način uresničevanja te pravice.
Sodišče je s prvostopenjsko odločitvijo pritrdilo našemu stališču, po katerem ima ZZZS nesporno zakonsko dolžnost, da o tej pravici odloči, če posameznik to od zavoda zahteva, ker sam ne more dobiti osebnega zdravnika. ZZZS se je zoper to odločitev pritožil, zato bo zdaj ustavno sodišče povedalo, kako razlagati zakon.
Mag. Rosana Lemut Strle, odvetnica:
»Obravnava v ambulanti za neopredeljene se po kakovosti ne more primerjati z obravnavo pri osebnem, izbranem zdravniku«
»Res je hudo, če ne moreš do zdravnika, kajti obravnava v ambulanti za neopredeljene se po kakovosti ne more primerjati z obravnavo pri osebnem, izbranem zdravniku. Kljub temu pa bi bila zadržana pri zaključku, da je ZZZS tisti, ki o pravici do izbranega zdravnika – ne o pravici do proste izbire – odloča po pravilniku upravnega postopka ... Bomo videli, kaj bo reklo ustavno sodišče; vsekakor pa bi izhajala iz zgodovinske razlage predpisa.
Mislim pa, da se bomo vedno znova (dokler se ureditev ne dopolni) vračali k vprašanju, kdo upravlja s tem našim javnim zdravstvenim sistemom in kaj to upravljanje prinaša – kakšna pooblastila, kakšne odgovornosti, kakšne obveznosti ... ZZZS je pogosto zreduciran samo na vlogo plačnika zdravstvenih storitev – na drugi strani pa je politika, ki je upravljalec sistema. Toda smola politike je v tem, da se zelo hitro menja, zato ne čuti hude teže odgovornosti. Ni stabilnosti – in tako smo ujetniki drug drugega.
ZZZS je pogosto zreduciran samo na vlogo plačnika zdravstvenih storitev – na drugi strani pa je politika, ki je upravljalec sistema. Toda smola politike je v tem, da se zelo hitro menja, zato ne čuti hude teže odgovornosti. Ni stabilnosti – in tako smo ujetniki drug drugega.
»Vedno znova se bomo vrnili k vprašanju, kdo upravlja zdravstveni sistem in kaj upravljanje zdravstvenega sistema pomeni«
Mislim, da se bomo vedno znova vrnili k vprašanju, kdo upravlja zdravstveni sistem in kaj upravljanje zdravstvenega sistema pomeni. Eno so odnosi z izvajalci in financiranje – drugo pa je zagotavljanje pravic zavarovanim osebam, vključno z izhodiščno pravico do osebnega, izbranega zdravnika, ki je vratar. Kako naj sicer človek pride do drugih storitev?
S pravnega vidika velja izpostaviti, da je veljavni zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju iz leta 1992. Sicer je bil res noveliran, toda prav v delu, v katerem je opredeljena pravica do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda, ni bil spremenjen 32 let.
Zakon je nastal v popolnoma drugačnih družbenih in tudi ekonomskih okoliščinah. Videli bomo, kako bo sodišče prišlo do vzdržne razlage. Ne bi si upali napovedati, kakšna bo odločitev. Osebno bi izhajala iz tega, da je bil veljavni zakon sprejet leta 1992, ko zavarovanci niso imeli težav pri izbiri osebnega zdravnika. Pa tudi pravica sama se nanaša na prosto izbiro zdravnika in zdravstvenega zavoda; dano mi je torej, da prosto izbiram oziroma izberem zdravnika – na drugi strani pa je zaveza, da mi je ta prosta izbira omogočena.
Mislim, da se bomo vedno znova vrnili k vprašanju, kdo upravlja zdravstveni sistem in kaj upravljanje zdravstvenega sistema pomeni. Eno so odnosi z izvajalci in financiranje – drugo pa je zagotavljanje pravic zavarovanim osebam, vključno z izhodiščno pravico do osebnega, izbranega zdravnika, ki je vratar. Kako naj sicer človek pride do drugih storitev?
Marjan Sušelj, zastopnik pacientovih pravic:
»Če šepa osnovno zdravstvo, šepa celotno zdravstvo«
Kot zastopnika pacientov me moti, da se pogovarjamo o tem, kaj je narobe pri nekom drugem – pri ZZZS, ministrstvu za zdravje, pri zdravniški zbornici, pri izvajalcih ... –, kajti na koncu imamo vsi isto stranko: pacienta. V letu 2022 je bilo največ pritožb, naslovljenih na zastopnika pacientovih pravic, povezanih z osnovnim zdravstvom. Leto kasneje smo že imeli tako ambulante za neopredeljene kot tudi administrativne in še kakšne – in pritožb glede tega ni bilo več, čeprav je število pacientov brez osebnega zdravnika skorajda enako. Še vedno pa se je največ pritožb nanašalo na primarno raven, zaradi tako rekoč banalnih razlogov: ker ni bilo mogoče po telefonu priklicati ambulante in naročiti recepta oziroma priti do zdravnika. V obeh letih je bila primarna raven zdravstvenega varstva najšibkejši člen zdravstva, vsaj kar se tiče pritožb pacientov.
Če šepa osnovno zdravstvo, šepa celotno zdravstvo. Vsaj v našem sistemu, v katerem je vloga primarne ravni ključnega pomena, saj se približno 70 odstotkov stikov opravi na tej ravni. Če tu zadeve ne delujejo dobro, se to prenaša naprej.
V našem sistemu je vloga primarne ravni ključnega pomena, saj se približno 70 odstotkov stikov opravi na tej ravni. Če tu zadeve ne delujejo dobro, se to prenaša naprej.
Strinjam se s predsednikom medicinske akademije, da je slovensko zdravstvo, glede na pogoje, v kakršnih deluje, neke vrste čudež, saj je, vsaj kar se tiče resnih bolezni in obravnave hudih zapletov, kakovostno in tudi dostopno, kljub čakalnim vrstam. Marsikdaj opažam, da k nam prihajajo pacienti tudi od drugod, tudi iz bogate Amerike – in nočejo oditi z Onkološkega inštituta Ljubljana, kjer je na voljo marsikaj, česar drugje ne bi dobili.
Naj opozorim, da je v zakonu o pacientovih pravicah je zapisano, da se pravice pacientov pri vseh izvajalcih zdravstvenih storitev zagotavljajo v okviru sodobne medicinske doktrine, strokovnih standardov in normativov ter razvitosti zdravstvenega sistema. Zakon, ki je nastal leta 2008, je predvidel, da si v slovenskem zdravstvu kakšnih stvari ne bomo mogli privoščiti – in to je realnost, če ne danes, pa jutri. O tem je premalo govora, po drugi strani pa imamo kopico neuravnoteženih situacij – ena takih je mreža, ki ni prilagojena potrebam pacientov. Bolnišnice, na primer, niso specializirane, ampak vsi delajo vse. Imamo košarico pravic, ki presega zmožnosti sistema, države, financ, predvsem pa kadrov. Posledično so pričakovanja nerealna. In postavlja se vprašanje, kdo o tem odloča.
Po pravni plati naj bi bil to parlament, po Bismarckovem sistemu pa zavarovalnica, na podlagi dogovora z zavarovanci in plačniki prispevkov. V minulih letih se je to ZZZS-ju odvzelo, prišlo je do prenosa na druge ravni. Toda politiki so usmerjeni na štiriletni tek, zato v tej smeri ni prišlo do nobenih odločitev. Tu nastaja pritisk na mrežo in na vse, ki delajo v njej. Naslednje neravnovesje je omejen kadrovski bazen zdravstvenih delavcev, ki – da si ne bomo zatiskali oči in živeli v iluziji – bo problem tudi jutri. S tem bomo morali živeti in poskrbeti za paciente.
Mreža ni prilagojena potrebam pacientov. Bolnišnice niso specializirane, ampak vsi delajo vse. Košarica pravic presega zmožnosti sistema, države, financ, predvsem pa kadrov. Posledično so pričakovanja nerealna. In postavlja se vprašanje, kdo o tem odloča.
Tudi za upravljanje zdravstvenih zavodov vemo, da je ponekod šibko, ponekod pa politično usmerjano prek svetov zavodov. Kot poznavalca zdravstva me boli to, da pri investicijah v zdravstvu, pa naj gre za opremo ali za posodabljanje zmogljivosti, prihaja do ogromno izgub. Te naložbe so vezane na daljše obdobje, kot je ciklus ene vlade. In potem slišimo ali beremo, koliko denarja je bilo pripravljenega za obnovo UKC, vendar ta denar ni bil uporabljen, zato so ga namenili za nakup diagnostičnih naprav, a ga tudi tu niso porabili, nakar je bil denar preusmerjen iz zdravstva ... In kaj imamo na koncu? Zastarelo opremo. Na tak način je težko dobro delati in biti konkurenčen. Prizadevati bi si morali, da bi se tovrstne zadeve ločile od aktualne politike, tudi kar se tiče poseganja v, na primer, avtonomijo zavodov.
Želel bi si več sodelovanja in več medsebojnega zaupanja – potem bi vsi deležniki, ki se zdaj izgovarjajo drug na drugega, bolje sodelovali; nenazadnje ni mogoče obiti dejstva, da je zdravstvo izjemno kompleksno področje, ki zahteva sodelovanje. In to sodelovanje pogrešam.
Naložbe so vezane na daljše obdobje, kot je ciklus ene vlade. In potem slišimo ali beremo, koliko denarja je bilo pripravljenega za obnovo UKC, vendar ta denar ni bil uporabljen, zato so ga namenili za nakup diagnostičnih naprav, a ga tudi tu niso porabili, nakar je bil denar preusmerjen iz zdravstva ... In kaj imamo na koncu? Zastarelo opremo.
Kaj bi si želeli pacienti? Pacienti bi si ne le želeli, ampak tudi zaslužili imeti osebnega zdravnika. Koncept osebnega zdravnika je dober, preizkušen, zavidajo nam ga v marsikateri drugi državi – morali pa bi to možnost zagotoviti vsem pacientom, s trajno obliko rešitve. Rešitve s priložnostnimi ambulantami za neopredeljene paciente so slabe. Treba je zagotoviti tudi razumen dostop do pomembnih specialističnih storitev, pri čemer je nujna uskladitev financ in zmožnosti sistema pa tudi redefiniranje košarice pravic.
Zdaj namreč živimo v iluziji, da dobimo vse – s staranjem prebivalstva pa se bo nabor tega verjetno še nekoliko zožil. Sicer je res, da država za zdravstvo vsako leto nameni nekoliko več denarja – vendar ne toliko, kolikor državljani potrebujemo zdravstvenih storitev in zdravil. V sistemu pa bo treba vzpostaviti tudi možnost za aktivnejšo vlogo pacientov; boljše ko je sodelovanje pacienta, boljši je rezultat zdravljenja.
Pacienti bi si ne le želeli, ampak tudi zaslužili imeti osebnega zdravnika. Koncept osebnega zdravnika je dober, preizkušen, zavidajo nam ga v marsikateri drugi državi – morali pa bi to možnost zagotoviti vsem pacientom, s trajno obliko rešitve. Rešitve s priložnostnimi ambulantami za neopredeljene paciente so slabe.
Peter Golob, zdravnik in pravnik:
»Politika kupovanja zdravstvenih storitev se je bistveno spremenila«
Kar se tiče zdravniške zbornice, je po moji oceni zelo veliko napačnih predstav, kaj zbornica je in kaj ni. Zbornica med drugim sodeluje pri pripravi zakonodajnih predlogov, vendar so doslej, vsaj po mojem védenju, vsi tovrstni predlogi, ki so prišli na ministrstvo za zdravje, tam tudi obtičali. Kajti tisto, česar se zbornica dotakne in predlaga, je dostikrat obravnavano kot kužno, kontrarevolucionarno – ali pa, nasprotno, kot revolucionarno. In to je žalostno, kajti predlogi prihajajo iz organizacije, ki razume vsaj del tega procesa, ki se odvija v postopku zdravljenja.
Zbornica si prizadeva, da bi zdravniki delovali tako, da bi bilo pacientom bolje. Stvari, ki mučijo paciente, bodo slejkoprej mučile tudi zdravnike – ali pa jih obremenjujejo že prej, preden obremenijo paciente. Ne imeti dialoga z zbornico ali ne upoštevati njenih predlogov ni produktivno. Na odboru za zdravstvo so, denimo, zdravnikom očitali, da samo stavkajo in se pritožujejo, zato so predlagali, naj raje pripravijo predlog za skrajšanje čakalnih dob. Dobili so tak predlog, spisan na 20 straneh – isti predlog, ki so ga dobili že pred tem, vendar tega sploh niso vedeli ...
Na odboru za zdravstvo so zdravnikom očitali, da samo stavkajo in se pritožujejo, zato so predlagali, naj raje pripravijo predlog za skrajšanje čakalnih dob. Dobili so tak predlog, spisan na 20 straneh – isti predlog, ki so ga dobili že pred tem, vendar tega sploh niso vedeli ...
Kar se tiče čakalnih vrst, bi rad opozoril, da obstajata dve čakalni vrsti.
Tako imenovana tiha čakalna vrsta, ki ni povezana s povpraševanjem, je čakalna vrsta za hude bolezni, za kapi, infarkte in podobne akutne bolezni. Tu gre Sloveniji dobro, toda o tem se ne govori. V podatkih OECD je eden od kazalnikov 'smrt zaradi ozdravljivih vzrokov' – in tam smo med bolje uvrščenimi državami, na 14. mestu. Če pa ta podatek uravnotežimo še z dodatnimi dejavniki, od števila zdravnikov do stroškov za zdravstvo na prebivalca, pa so pred nami le še Luksemburg, Izrael in Južna Koreja.
Druga čakalna vrsta pa se poraja s spreminjajočo se kulturo kupovanja zdravstvenih storitev. Ljudje ne gredo več k zdravniku, ko so bolni, ampak se k zdravniku odpravijo, ko – če karikiram – mislijo, da bi lahko bili bolni. Včasih zaradi prehlada nisi odšel trikrat na posvet, prav tako se nisi odpravil k zdravniku, če si imel telesno temperaturo le delno povišano, na primer 37,2 stopinji Celzija. Tako se ustvarja zamašek že pri splošnem zdravniku ...
V tem segmentu se je politika kupovanja zdravstvenih storitev bistveno spremenila, s stalnim poudarjanjem pravic, ki naj bi bile vse in vedno na voljo. Hkrati pa smo priča rušenju podobe splošnega zdravnika in zdravnika na splošno, ki mu ni za verjeti, saj da nič ne ve in je tu le za pisanje napotnic, nujno je še eno mnenje ... Ta 'kultura' ustvarja vedno nove napotnice in s tem tudi nove čakalne vrste.
V podatkih OECD je eden od kazalnikov 'smrt zaradi ozdravljivih vzrokov' – in tam smo med bolje uvrščenimi državami, na 14. mestu. Če pa ta podatek uravnotežimo še z dodatnimi dejavniki, od števila zdravnikov do stroškov za zdravstvo na prebivalca, pa so pred nami le še Luksemburg, Izrael in Južna Koreja.
V segmentu, ki je zelo razvit – predvsem slikovna diagnostika –, čakalnih vrst skorajda ni, vendar to nemudoma ustvari nove čakalne vrste drugje. Koliko te diagnostike je sploh nujne, če se omejim zgolj na magnetno slikanje kolena? Vsi namreč hočejo imeti magnetno resonanco (MR) kolena, ker da jim to pripada – če ne gre drugače, bo pacient šestkrat prišel na pregled, dokler ga na koncu ne pošlješ na slikanje z MR, nakar ti bo povedal, da mu je že bolje.
Zdravnik je istočasno razdeljevalec vavčerjev za plačilo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in oseba, ki bolnika zdravi. Ti zadevi se včasih ne »pokrijeta« povsem. V nekaterih okoliščinah bi zavarovalnica morala reči, da določenih stvari ne bo plačevala – in se pri tem opreti na mnenje razširjenih strokovnih kolegijev oziroma določenega strokovnega foruma. V konkretnem primeru slikanje z MR pri degenerativnih spremembah kolena za ugotavljanje morebitne okvare meniskusa ustvarja nevzdržno dolge čakalne dobe – nakar tisti, ki to preiskavo res nujno potrebujejo, čakajo dlje.
Zdravnik je istočasno razdeljevalec vavčerjev za plačilo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in oseba, ki bolnika zdravi. Ti zadevi se včasih ne »pokrijeta« povsem. V nekaterih okoliščinah bi zavarovalnica morala reči, da določenih stvari ne bo plačevala – in se pri tem opreti na mnenje razširjenih strokovnih kolegijev oziroma določenega strokovnega foruma.
»Zaradi preobremenjene urgence se bodo pojavili problemi s tihimi čakalnimi vrstami«
Če je oviran dostop do primarnega zdravstvenega varstva, se zapleta tudi glede nadaljnjih preiskav, za katere bi pacient potreboval napotnico. In tako se marsikdo odloči za prihod na urgenco, kjer so zdaj čakalnice bistveno bolj polne, v njih pa so tudi posamezniki, ki res potrebujejo urgentno obravnavo. Bojim se, da bodo razmere pripeljale do tega, da bodo na urgenci v glavnem posamezniki, ki bi potrebovali osebnega zdravnika, pa ga ne dobijo. Posledično pa se bodo zaradi preobremenjene urgence pojavili problemi s tihimi čakalnimi vrstami, torej v delu zdravstva, ki sicer dobro deluje.
Če je oviran dostop do primarnega zdravstvenega varstva, se zapleta tudi glede nadaljnjih preiskav, za katere bi pacient potreboval napotnico – in tako se marsikdo odloči za prihod na urgenco.
Zdravniki, ki delajo v javnem zdravstvu, na nevzdržnost delovnih pogojev in pogojev za oskrbo bolnikov, opozarjajo že dobrih pet mesecev. S stavko. Zgodi se nič – če izvzamemo opozorila, da bo pri ažurni oskrbi obolelih ter pri izvajanju nenujnih posegov nastajala vse večja praznina, ki jo bo težko zapolniti. Omenjena težava, ki se iz akutne počasi preveša že v kronično, je del celovitega problema. Tega bo mogoče sanirati edino s celovito ureditvijo sistema javnega zdravstva. Kako že? S sodelovanjem ali s soliranjem? S povezovanjem ali s političnim diktiranjem?
Odgovor je jasen. Le pot do njegove uresničitve se zdi nepopisno dolga.
Portreti ter audio in video inserti: Diana Zajec; simbolične fotografije: iStock
Vaš komentar?
Komentirate lahko na naši facebook strani.
