S Polono Campolunghi Pegan sva se o izzivih javnega zdravstva pogovarjali na Brdu pri Kranju, v sklopu posveta o strategiji razvoja zdravstvene dejavnosti v osnovnem zdravstvu, ki predvideva konkretne spremembe na tem področju. Spremembe, ki si jih v družinski medicini, pediatriji, ginekologiji, primarni stomatologiji ter medicini dela, prometa in športa želijo že dolga leta. Kako verjetno je, da bodo tokrat ukrepi, ki naj bi pripomogli k dostopnejši, bolj kakovostni in celoviti zdravstveni oskrbi pacientov, tudi v resnici zaživeli?

Že pred več kot tremi leti ste opozarjali, da osnovnega zdravstva, s kakršnim smo se desetletja ponašali v Sloveniji in po katerem so se želele zgledovati številne države, preprosto ni več – oziroma ugaša. V ugotovitvah, ki so izpostavljale nujnost takojšnjega ukrepanja, ste pravzaprav napovedali marsikaj, kar se je potem tudi v resnici zgodilo – začenši s tem, da je med nami vse več zavarovancev, ki nimajo osebnega zdravnika. Opozorili ste na številne administrativno pogojene nesmisle, ki so še dodatno pripomogli k ugašanju sistema osnovnega zdravstva. V kolikšni meri so se do danes spremenile razmere na primarni ravni zdravstvenega varstva, kakšna je odslikava aktualnega stanja, ki pušča pečat tako na zaposlenih kot na njihovih oziroma vaših pacientih?

V tem času je prišlo do nekaterih sprememb. Bila bi krivična, če bi rekla, da ni bilo narejenega nič za to, da bi se razmere izboljšale. Vzpostavljene so bile določene spodbude, za mlade, da so se ti raje odločali za specializacijo iz družinske medicine, medtem ko za ostale specializacije v osnovnem zdravstvu teh spodbud ni bilo. Ustanovljene so bile ambulante za neopredeljene, ki tudi osebam, ki nimajo izbranega osebnega zdravnika, omogočajo dostop do ustrezne obravnave na primarni ravni.

Glede administrativnih razbremenitev pa, žal, ni bilo bistvenih sprememb. Še vedno se utapljamo v tem, z vidika zdravnika, nesmiselnem delu – ne zato, ker bi bile to storitve, ki jih ne bi bilo treba opraviti, ampak zato, ker bi jih lahko opravil drug kader, da bi se zdravnik lahko posvečal kliničnemu delu s pacienti. Na tem področju si res želimo bistvenih, tektonskih sprememb, ki bi s posegom v ta enormni prostor pomagale, da bi vsak dan pridobili tisoč ur zdravnikovega dela – ne da bi na primarni ravni zdravstvenega varstva dodali en sam tim.

Nakazuje se tudi, da država želi osnovno zdravstvo okrepiti z dodatnimi kadri, tudi v ambulantah – pri čemer pa si resnično želimo, da bi se uredila tudi problematika prenosa kompetenc. Da bi se torej v time vključili sodelavci, ki imajo strokovne kompetence za samostojno opravljanje dela, za katerega tudi prevzemajo odgovornost. Kajti samo dodajanje sodelavcev, ki prinašajo dodatno delo zdravniku na mizo, ne pripomore k boljši dostopnosti.

Že leta 2021 se je tedanji minister za zdravje ukvarjal s strategijo za ureditev družinske medicine oziroma osnovnega zdravstva nasploh. In danes je predlog tega dokumenta, ki še vedno ni zaživel v praksi, spet na mizi. Javna razprava je končana, kakšne so ključne ugotovitve? So strateške usmeritve za razvoj zdravstvene dejavnosti na primarni ravni prave? Bodo zaživele?

Usmeritve so vsekakor prave. Strategija je usmerjena v kakovosten, dostopen, celosten sistem v osnovnem zdravstvu – res pa je, da je strategijo najlaže napisati. Zelo si želimo, da bi v šestih do osmih mesecih prišli tudi do akcijskega načrta, v katerem bi bili zelo konkretno navedeni koraki, usmerjeni v doseganje ciljev, zapisanih v strategiji. Prav tako si želimo, da bi bilo v akcijskem načrtu določeno, kdo je odgovoren za posamezni korak – in kakšen je rok, v katerem bo ta korak tudi v resnici udejanjen.

Želimo si tudi, da bi na resornem ministrstvu dobili strokovno telo, ki bi se ukvarjalo z osnovnim zdravstvom, saj tega doslej ni bilo. Samo na ta način bomo lahko skrbeli za uresničitev ciljev, zapisanih v strategiji.

Je bila tokrat stroka, pa naj govorimo o družinski medicini, o pediatriji, ginekologiji ali stomatologiji, aktivno vpeta v pripravo strategije?

V pripravo strategije so bili vključeni predstavniki vseh področij. Res pa je, da so določene specialnosti, kot sta, na primer, stomatologija ali primarno porodništvo in ginekologija, pripravile ločeno strategijo. Te strategije so že sprejete, dosežen je konsenz na strokovni ravni in pričakujemo, da bodo vključene v akcijski načrt. Tako bo pokrit celotni primarni nivo zdravstvenega varstva. To je res bistvenega pomena, sicer strategija lahko razvodeni v parcialne ukrepe zgolj za družinsko medicino.

Osnovno zdravstvo je bistveno širši pojem od družinske medicine. Na tej ravni je pomembna tudi medicina dela, prometa in športa, ki lahko bistveno vpliva na obravnavo delovno aktivnega prebivalstva. Zares si želimo, da bi tako strategija kot akcijski načrt pokrivala celotno področje.

Omenili ste medicino dela, prometa in športa, zato bi vas vprašala, ali je mišljeno oziroma predvideno, da bi ta privzela bistveno aktivnejšo vlogo v skrbi za paciente?

Njihova strategija še ni dokončana, vključuje pa cilje za bolj celostno obravnavo posameznikov, bodisi zdravih bodisi obolelih, pri čemer si strokovnjaki medicine dela, prometa in športa želijo biti aktivnejši tudi na področju preventive, želijo biti vpeti v rehabilitacijo obolelih in v njihovo vračanje na delovna mesta. 

Strategija medicine dela, prometa in športa bo verjetno potekala vzporedno. Pri zdravniški zbornici si želimo, da bi bila potem vključena v skupno strategijo za celotni primarni nivo.

Kako pa kot zdravnica v vsakodnevni klinični praksi izkušate bumerang dolgoletnega neukrepanja v zdravstvu, ki se danes – še vedno oziroma vedno bolj – kaže v neustreznih delovnih pogojih in v pomanjkanju strokovnega kadra? Čeprav bi lahko rekli, da je vendarle po dolgem času odločanje za specializacijo iz družinske medicine pogostejše ...

Drži. V resnici je vsak ukrep, ki pripomore k razbremenitvi ali ki spodbudi mlade, da se odločajo za to specializacijo, korak v pravo smer.

Kako se to odraža v kliničnem delu? Problem je vedno isti. V osnovnem zdravstvu imamo v rokah dve »orožji«; eno je naše znanje, drugo je čas. Brez znanja ne moremo delati, brez zadostnega časa pa pacientov ni mogoče celostno obravnavati. Ker ni dovolj časa za kakovostno obravnavo posameznika, se na primarni ravni povečuje pogostost pisanja napotnic za obravnavo oziroma diagnostiko na sekundarni ravni. 

In tako se znajdemo v začaranem krogu šibkega primarnega zdravstva, ki se zaradi velike obremenitve in prevelike frekvence pri obravnavi pacientov utaplja, nakar pride do (prvič) pogostejšega pošiljanja pacientov na sekundarno raven in posledično do podaljšanja čakalnih dob, dodatno pa (drugič) do prelivanja pacientov v urgentne centre oziroma druga urgentna mesta.

Zato tako izpostavljamo pomen strateškega razmisleka – tudi glede tega, da smo dolgoživa družba, da bo vedno več potreb po bolj kompleksni obravnavi starejših, polimorbidnih bolnikov s številnimi diagnozami, nepokretnih ... Za obravnavo teh ljudi potrebujemo veliko več časa kot pa, na primer, za obravnavo enostavne, akutne bolezni pri mlajšem odraslem. 

Če se bomo pri udejanjanju strategije zavedali povečanih potreb po obiskih na domu in paliativni oskrbi, bi morala biti tudi kadrovska mreža postavljena tako, da se bo ob upoštevanju vsega tega omogočilo kakovostnejšo obravnavo, česar si želimo tudi zdravniki. Kajti zdravniki ne želimo biti administratorji, ne želimo opravljati dela, pri katerem delaš kljukice. Ne želimo si kaotičnega stanja medicine prek elektronske pošte, ki je popolnoma neurejeno in potrebuje številne uravnave, izboljšave. Želimo delati s pacienti in z znanjem, ki ga imamo! 

Vsak korak, ki bi nam omogočil nekoliko več minut na pacienta, bi bil korak v pravo smer in bi pripomogel k večjemu zadovoljstvu ljudi. Spodbudil bi odločanje mladih za delo na primarni ravni, na ta način pa bi bistveno izboljšali dostopnost do osebnega zdravnika.

Razmere v pospešeno starajoči se slovenski družbi, v kateri se je demografska piramida že zdavnaj obrnila na glavo, so takšni ukrepi pravzaprav nujnost. V resnici ne bi smelo biti razmisleka o tem, ali jih uvesti ali ne ...

To je dejstvo, pred katerim se ves čas skrivamo. Tudi tendence, po katerih bi zdravnik moral opredeliti še več ljudi, kažejo na veliko sprenevedanje, na željo, da se stvari birokratsko sicer uredijo in vsak dobi zeleno kljukico v polju, ki pokaže, ali ima izbranega osebnega zdravnika ali ne – pozablja pa se, da se s preveliko kvoto pacientov, opredeljenih pri enem zdravniku, dostopnost do tega zdravnika zmanjšuje.

Razumem problem, ki nastaja zaradi tega, ker nekdo nima izbranega osebnega zdravnika. Vendar tega ni mogoče reševati s še večjim skrajševanjem časa, ki je na voljo za posameznega pacienta – samo zato, da bomo vsi imeli izbranega osebnega zdravnika.

Zato se mi rešitev, ki so jo prinesle ambulante za neopredeljene, zdi dobra. Tak pristop podaljšuje ordinacijski čas, ki je ljudem na voljo. S tem, ko imamo več dodatnega časa za obravnavo, ti pacienti pridejo do kakovostne oskrbe. To sicer ni družinska medicina, kakršno si želimo, kajti v teh ambulantah se zdravniki menjajo – toda to niso edine ambulante, v katerih se zdravniki izmenjujejo. Imamo številne ambulante, kjer so zdravniki bodisi v bolniškem staležu bodisi na porodniškem dopustu – zato jih njihovi kolegi nadomeščajo in se pri tem izmenjujejo po določenem razporedu. 

Skrajševanje ordinacijskega časa zgolj z namenom, da bi vsem zagotovili kljukico za osebnega zdravnika, se mi zdi s strokovnega vidika nedopustno.

To bi bilo le nadaljevanje in stopnjevanje »papirnatega pristopa« v iskanju rešitev ...

Zelo me moti, da se tako malo ukvarjamo z vsebinskim vprašanjem primarne ravni. Razumem, da mora politika imeti določene kazalnike, ki potrjujejo njeno uspešnost – veliko število ljudi brez osebnega zdravnika pa je za politiko gotovo minus, zaradi katerega ne morejo prikazati, da zdravstvo uspešno rešujejo. Podoben kazalnik slabega urejanja zdravstvenega sistema so čakalne dobe – daljše ko so, slabše je urejanje. 

Če na zdravstvo pogledamo vsebinsko, nikakor ne moremo z nekakšnimi statističnimi mahinacijami zagotoviti več časa. Enako je pri ambulantah, v katerih naj bi paciente opredeljevali specializanti družinske medicine; to se bo sicer zgodilo, a vedeti moramo, da specializant še ni končal z izobraževanjem, zato bo pogosto odsoten. In če se specializant odloči, da se ne bo zaposlil v zdravstvenem zavodu, v katerem je imel ambulanto, bodo ti pacienti ponovno dodeljeni drugemu zdravniku v tem zdravstvenem domu ... 

Taki pristopi navidezno, statistično rešujejo sistem, vsebinsko pa ne rešimo prav nič. Gre za prikaz stanja na drugačen način, ostaja pa dejstvo, da zdravniki za obravnavo pacienta potrebujemo čas. Obravnava, ki je krajša od 15 minut, je v veliki večini primerov prekratka.

Začenja se že osmi teden stavke zdravnikov, ki se odvija pod okriljem sindikata Fides. Ste se stavki pridružili oziroma ali podpirate to dogajanje, ki postaja vse bolj obremenjujoče – za vse? 

Ker delam v domu za starejše, imam opravka samo z ranljivo populacijo, starejšo od 65 let, zato ne morem stavkati. Vendar stavko podpiram – ker se mi zdi, da se mora v tem sistemu nujno spremeniti marsikaj. Petnajst let odločevalce aktivno prosimo, argumentiramo, pojasnjujemo – in vedno znova naletimo na gluha ušesa.

Do začetka stavke smo bili za odločevalce popolnoma neslišni in nevidni. Želim, da bi stavka prinesla za sistem nujno potrebne spremembe. Je pa stavka zdravnikov naplavila tudi zelo veliko frustracij, jeze, razočaranja – občutij, ki niti niso toliko vezana na stavkovne zahteve, ampak na stagnacijo oziroma nazadovanje zdravstvenega sistema. 

Tudi umiki soglasij za nadurno delo presegajo okvir stavke. Mislim, da smo prišli do točke, ko ljudje s tem, ko delajo prekomerno in tudi nevarno, ne želijo več vzdrževati sistema, ki ne poskrbi niti za osnovne potrebe pacientov niti za osnovne pravice zaposlenih v javnem zdravstvu. Zato stavko podpiram in sem umaknila tudi soglasje za prekomerno nadurno delo.

Glavni problem pri tej stavki je, vsaj zdi se tako, da tudi v fokusu javnosti prevladuje prepričanje, da gre edino in zgolj za željo po udejanjanju dogovora med vlado in sindikatom glede zvišanja plač oziroma spremembe plačnih razredov. Vemo, da se za tem skriva veliko več – tudi resni sistemski problemi, ki jih je treba odpraviti, jih sanirati, da bodo od tega imeli veliko ne le zdravniki in vsi ostali zaposleni, ki sodelujejo pri vseh postopkih obravnave pacientov, ampak bodo dobrobit tovrstnih sprememb občutili tudi pacienti oziroma zavarovanci. Toda v javnosti prevladuje drugačno mnenje ...

Drži. Vidim ogromno diskrepanco med tem, kaj (si) ljudje mislijo o situaciji v zdravstvu – in med resnično situacijo v zdravstvu. To je razumljivo, saj si ljudje mnenje lahko ustvarijo na podlagi informacij, ki jih dobijo v medijih, na družbenih omrežjih, konec koncev tudi na podlagi lastne izkušnje. Veliko let smo že priča temu, da se vse anomalije oziroma slabosti zdravstvenega sistema prikazuje kot posledico slabega dela zdravnikov. Zato smo postali strelovod, ki ga ljudje krivijo za to, da sistem ne dela. 

Toda tudi če bi v našem zdravstvenem sistemu zamenjali vse zdravnike, od prvega do zadnjega, in pripeljali neke druge, idealne zdravnike, ki ne bi imeli človeških slabosti, ampak samo človeške kreposti, ta zdravstveni sistem ne bi deloval niti za kanec bolje, kot dela zdaj. 

Zdravstveni sistem je kompleksen. Kompleksni sistemi potrebujejo vodenje in prilagajanje spremembam – tega pa v našem sistemu ni. Brez temeljite analize procesov dela, brez prevetritve odgovornosti, brez moderne informatizacije in medsebojne povezanosti sistemov, brez prilagoditve celotne logistike zdravstveni obravnavi boljšega sistema ne bomo imeli. 

Verjamem pa tudi, da veliko ljudi te stavke ne razume, zelo verjetno tudi zato, ker morda sindikat, ki je stavko sprožil, v javnosti teh zadev ni dovolj razumljivo in dovolj transparentno prikazal. Res pa je tudi, da je veliko odvisno od tega, komu je mikrofon ponujen.

Kako pa ocenjujete vizijo ministrice za zdravje Valentine Prevolnik Rupel in vlogo strateškega sveta za zdravstvo, ki ji pomaga pri pripravi bistvenih sprememb v zdravstveni sferi? Gre za pravi pristop, za usmeritve, ki bodo – enkrat za spremembo – lahko zaživele v praksi in pripomogle k izboljšanju razmer?

V strateškem svetu so, kar se tiče družinske medicine, sprejeli dobre predloge. Bili bi zelo veseli, če bi se vsaj nekaj od predlaganega uresničilo. Res pa je, da so identične predloge v najmanj zadnjih desetih letih prejeli že različni ministri, vendar doslej do sprememb ni prišlo.

Ni problem v tem, da ne bi imeli dobrih predlogov, problem je njihova uvedba. Na to še vedno čakamo.

Mislite, da velja pričakovati, da bo tokrat vendarle prišlo tudi do implementacije, ki je več kot nujna?

Ne vem. Iskreno povem, da nisem prav velik optimist, nisem pa še obupala. Mislim, da je vsakemu, ki pride, treba dati priložnost – in mislim, da je treba vztrajati. 

Konec koncev bo do sprememb moralo priti; če se to ne bo zgodilo po regulatorni poti, bo do tega prišlo po naravni poti. Tega pa se bojimo, kajti če bo do sprememb prihajalo po naravni poti, bomo stopili na pot balkanizacije zdravstva, kjer najranljivejše skupine prebivalstva nimajo več dostopa do ustrezne obravnave.

Strah pred tem bi moral biti prisoten med vsemi nami – in to zelo upravičeno. 

To je naša glavna skrb. Če ne poskrbimo za javni zdravstveni sistem in spremembe, ki so nujne, če si zatiskamo oči pred starajočo se družbo, pred družbenimi spremembami, tudi pred tem, da postajamo multikulturna družba, kar spet zahteva več časa, več energije in kompleksnejšo obravnavo, če se skrivamo pred porastom duševnih, čustvenih težav pri otrocih, mladostnikih, mladih odraslih, če na vse to pozabljamo oziroma se sprašujemo, zakaj so pred 30 leti zdravniki pri istem številu pacientov zmogli, zdaj pa ne, situacijo zbanaliziramo. Zbanaliziramo jo na raven prepričanja, da sistem ne deluje, ker zdravniki premalo delajo. In s takšnim razmišljanjem do rešitev ne moremo priti.

Če ne bomo zagotovili rešitev znotraj javnega sistema, se bodo na trgu pojavile oziroma se že pojavljajo komercialne storitve, za katere se ljudje že zdaj odločajo. To pa pomeni, da bomo izgubljali kader, ki bo iz javnega sistema odhajal v zasebnega, posledično pa se bo javni sistem razkrojil.

Zato tako zelo vztrajamo, poudarjamo, prosimo, argumentiramo, naj se posluša ljudi, ki delamo v praksi, naj se prisluhne resničnim težavam in naj se korak naprej naredi na podlagi izkušenj s terena, ne na podlagi filozofskih konceptov, miselnih konstruktov in predsodkov. Že vrsto let prosimo: 'Pridite v ambulante, poglejte, prepričajte se! Pošljite objektivne opazovalce, ki se spoznajo na analize procesov dela, da vidijo in vam povedo, kako se dela – in šele na podlagi tega ukrepajte!'. Kajti sistem javnega zdravstva bomo lahko ohranili edino na ta način.

Portret Polone Campolunghi Pegan in video pogovor: Diana Zajec; simbolična fotografija: iStock

Vaš komentar?

Komentirate lahko na naši facebook strani.