In kam se pri vsem tem »urejanju« zdravstva umešča skrb za kakovost zdravljenja, za varnost pacientov v vseh postopkih zdravljenja? O tem sva se za Zdravstveniportal.si podrobno pogovorila z izr. prof. dr. Andrejem Robido, ki je bil v preteklosti predstojnik oddelka za otroško kardiologijo na Pediatrični kliniki ljubljanskega UKC pa tudi konzultant in direktor otroške kardiologije v Dohi v Katarju. Tam se je pobliže seznanil s področjem kakovosti in varnosti v zdravstvu, ki se mu poglobljeno posveča že več kot dve desetletji in kulturo varnosti poskuša umestiti tudi v domačo klinično prakso. Na tem področju slovensko zdravstvo številni izzivi – zdaj, v času, ko izzivom zdravstva dodatni pečat daje še stavka, pa je še huje. Zato izr. prof. dr. Andrej Robida pri anamnezi stanja v zdravstvu ostaja brez dlake na jeziku: »Zdaj vztrajati pri trmastih zahtevah bodisi na eni bodisi na drugi strani in se ne pogovarjati, ne rešiti nastale situacije, je zafrkavanje pacientov, nič drugega!«

Kako kakovostno in varno je lahko zdravljenje, če se to odvija v času najdaljše, že več kot poldrugi mesec trajajoče zdravniške stavke, ob sicer že tako ali tako nedopustno dolgem čakanju obolelih na diagnostiko in diagnozo ter številnih sistemskih nenormalnostih?

Roko bi dal v ogenj, da poznate odgovor. Ne more biti bolje, kot je bilo prej, ko ni bilo stavke. Ne more biti varnejše, kot je bilo prej.

Primarij Dorjan Marušič, ki je danes član strateškega sveta za zdravstvo, je že pred petimi leti javno opozoril, da v našem zdravstvu tudi milijarde evrov ne bodo pomagale skrajšati čakalnih vrst, dokler sprememb ne bodo celovito zasnovali ljudje, ki poznajo prave recepte za ukrepanje. Na kateri točki tega procesa smo danes?

Tam, kjer smo bili pred petimi leti. 

Denar, denar, denar ... Vemo, da je sveta vladar, vendar to ne bo pomagalo – dokler ne bomo uredili sistema, ki bo omogočal skrajševanje čakalnih dob. Z Dorjanom Marušičem sva sodelovala pri raziskavi, ki jo je, z denarjem slovenskih davkoplačevalcev, financirala Evropska komisija. In na tem področju bo prišlo do sprememb. Zdravniki v specialističnih ambulantah bodo morali opraviti več prvih pregledov, kot pa zdaj naredijo ponovnih pregledov. 

Predvsem pa bo treba spremeniti način organiziranosti dela v zdravstvu in zahtevati odgovornost tistih, ki morajo za to poskrbeti. Ko se sistem spreminja, je treba v to vključiti vse deležnike. Ni prav, da novosti pridejo z ministrstva za zdravje ali z zavoda za zdravstveno zavarovanje – sodelovati morajo tudi tisti, ki bodo morali te spremembe uvesti v svojem delu in delati v spremenjenem sistemu.

V nujnost in nepogrešljivost abecede znanosti na področju udejanjanja kakovosti in varnosti v zdravstveni sferi poskušate odgovorne prepričati že več kot dve desetletji, vendar se ni zgodilo še nič, vsaj nič prelomnega. Ste se o tem pogovorili tudi z aktualno zdravstveno ministrico?

Z njo se nisem pogovarjal, poslal pa sem ji nekaj dokumentov, tudi tistih, ki sem jih nameraval poslati skupini, ki se ukvarja s pripravo novega zakona na tem področju. Omenjena skupina namreč teh dokumentov, ki sem jih poslal po zasebni poti, ni prejela.

Pri nas se še noben pacient, pa naj so mu bile osnovne pravice do pravočasnega zdravljenja še tako grobo kratene in kršene, zaradi tega ni pritožil na ustavno sodišče. Kaj menite o tej možnosti, tudi zato, ker po strokovni plati med drugim sodelujete tudi z zvezo organizacij pacientov?

Pacienti smo zelo pohlevni. S tem, kar se naredi birokratsko, 'na vrhu', se ne strinjamo, vendar ne rečemo ničesar. Priti mora do poštenega pritiska pacientov, kajti posamezni pacient se zaleti v birokratske ovire in ne more nikamor, zveza organizacij pacientov (ZOPS) pa bi mu lahko pomagala. In ta zveza – čeprav vlada prepričanje, da nima moči – ima moč oziroma jo bo imela in bo lahko naredila marsikaj.

Že večkrat sem ljudem, ki delajo v sklopu vlade, rekel, naj ne udejanjajo moči nad pacienti, ampak naj pridobivajo moč skupaj s pacienti. Le tako se bodo stvari na tem področju lahko uredile. 

Res pa je, da je predstavnik ZOPS tudi v skupini za pripravo zakona o kakovosti in varnosti v zdravstvu – in po mojem mnenju je na tem področju naredil skoraj največ. Zagotovil je vpogled v tujo zakonodajo, v rešitve, ki to področje urejajo na sodoben način.

Pri tem pa ostaja jasno tudi to, da pacienti ne morejo svojih pravic udejanjati, zahtevati, pričakovati z zbiranjem na ulici, čemur smo že nekaj časa priča, vendar ima ta zgodba druge razsežnosti ...

Veste, to je tako kot članek v časopisu: danes ga vidim, jutri ga ni. Podobno bi tisti, ki bi morali odgovoriti na določene zahteve – kajti vse niso legitimne oziroma niso take, da bi jih bilo mogoče uresničiti –, temu morali prisluhniti, pa ne. Zamahnejo z roko ...

Kako je pravzaprav mogoče, da je skrb za varnost pacientov v razvitem svetu že pred več kot tremi desetletji postala ena izmed prednostnih obvez in zavez, pri nas pa sistemski okviri v tem smislu ostajajo skorajda nespremenjeni?

To se je začelo, ko je v ZDA izšla knjiga Motiti se je človeško. Tudi tam zdravniki sprva niso verjeli prenesenim podatkom, ki so temeljili na pregledu določenega števila bolnišnic in ugotovljenih smrti – podatku, da se zgodi do 100.000 smrti, nihče ni verjel. Zato so postopek ponovili, zdravnike znova povabili – in bilo je še slabše. Toda v razvitem svetu se je vendarle začelo govoriti o tem ...

V nedavnem predavanju, ki sem ga imel tudi na zbornici, sem opozoril, da varnost pacientov ni prva prioriteta. Začudeno so me gledali, zato sem pojasnil, da se prioritete pač lahko spremenijo, medtem ko mora varnost pacientov ostati prva vrednota v zdravstvu. To je najpomembnejši in najhitrejši način za zmanjšanje števila umrlih zaradi preprečljivih škodljivih dogodkov, torej zaradi napak in nekaterih kršitev – in da bo izginila kultura strahu, tako pri pacientih kot pri tistih, ki v zdravstvu delajo v prvi liniji, torej tistih, ki imajo neposredni stik s pacientom. 

V pogovoru za zdravstveni portal ste že pred štirimi leti poudarili, da so čakalne dobe najslabša stvar, ki se lahko zgodi človeku, saj da so (pre)dolge čakalne vrste odraz najslabše kakovosti in najslabše varnosti. Se vam zdi, da se na obzorju nakazuje kakršenkoli smiseln in učinkovit pristop, s katerim bi takšno stanje v zdravstveni sferi lahko končno vendarle presegli?

Verjetno se nikoli nikjer ne bo zgodilo, da čakalnih dob ne bi bilo. Nekatere čakalne dobe pacientu pravzaprav sploh ne škodijo – so pa, seveda, tudi mnoge bolezni, pri katerih je čakanje za pacienta škodljivo.

Slišali smo celo ocene, češ da so čakalne dobe napaka, vendar niso napaka. Čakalne dobe so lahkomiselno ravnanje. To pomeni, da narediš določen sistem, pri čemer se zavedaš, da so v njem skrita tveganja – v konkretnem primeru so to tveganja za smrt pacientov, ki so v čakalnih vrstah tudi umirali. Odgovoren pa za to ni nihče. 

Metanje denarja v skrajševanje čakalnih vrst ni najboljši način za urejanje tega problema. Nihče ni pogledal v mikrosistem: kako delajo zdravniki, kako teče delo v določeni ambulanti, kjer imajo, če govorimo o osnovnem zdravstvu, tudi po 80 ali več pacientov na dan, pri čemer je nemogoče zagotoviti optimalno obravnavo, saj bi bilo ustrezno število približno 30 pacientov. Po drugi strani pa imajo v nekaterih ambulantah manjše število pacientov. Toda nihče ne pogleda, ali imamo v resnici premalo zdravnikov. Če se primerjamo s številkami v EU, jih je pri nas res manj, toda zgolj govorjenje o tem, da imamo premalo zdravnikov glede na primerjave z drugimi, ne zadostuje. Res bi morali pregledati mikrosisteme.

O tem sem predaval že pred desetimi leti, seveda medicinskim sestram, kajti medicinski fakulteti v Ljubljani in v Mariboru programa kakovosti in varnosti sploh nimata.

Po drugi strani pa se v tem kontekstu lahko dotakneva tudi zadnjih primerov, ki so se pojavili v javnosti, ko je prišlo do strokovnih napak, za katere pa je vendarle mogoče reči, da imajo veliko veliko sistemskega ozadja. Problem je, ker sistem ni tako urejen, da bi pomagal takšne napake, ki so izjemno boleče, za marsikoga tudi usodne, preprečevati.

Rekli ste: strokovne napake. In kakšne so potemtakem nestrokovne napake? Napaka je napaka. In vsi delamo enake napake. Vi delate enako napako kot jaz. Pravniki delajo enako napako kot vi in kot jaz. Zakaj? Zato, ker imamo človeške možgane. To je psihologija, ki pozna mehanizme za nastanek napak, ki niso ne hude ne blage. Napake so pač napake. Posledice pa so lahko hude, med njimi je tudi smrt. 

Na ministrstvu za zdravje so se pred dobrima dvema desetletjema zbrali nekateri strokovnjaki, tudi sam sem sodeloval, in govorili smo o napakah v zdravstvu. Pacientu se napaka lahko zgodi že, ko stopi k informatorju, ki lahko stori nekaj, kar bo vplivalo na to, da bo pacient doživel škodljivi dogodek.

Že pri beleženju osnovnih, osebnih podatkov ...

Seveda. To je znanost. Na žalost se je razvila znanost o varnosti pacientov, ki je precej mlada in ni vesoljska. Toda če ne upoštevamo izsledkov znanosti, ne moremo narediti nič. Vsaka znanost pa potrebuje podatke – in to resnične, ne pa, da se laže ali zavaja ljudi, češ da je vse dobro in naj se počutijo varne. 

Tisto, kar pride v medije – trije ali štirje škodljivi dogodki zaradi napak na leto – vzbuja pri ljudeh napačen vtis, saj mislijo, da se zgodi le nekaj napak, zato se s tem ne obremenjujejo. Veste, koliko pa jih je v resnici? Po podatkih, prenesenih iz tujine, iz razvitih držav, škodljivi dogodek doživi vsak deseti pacient. Vedeti pa moramo, da škodljivi dogodki lahko nastanejo zaradi zapletov, zaradi napak, zaradi lahkomiselnega ravnanja (to se dogaja, vendar redko) in (zelo redko) zaradi naklepov.

Polovica vseh škodljivih dogodkov se pri pacientih zgodi zaradi napak. Vsak dvajseti pacient doživi škodljivi dogodek. Če je na letni ravni več kot 300.000 hospitalizacij, se zgodi približno 15.000 škodljivih dogodkov. Smrti je nekaj 100 na leto; vsak dan torej zaradi škodljivih dogodkov ugasneta eno do dve življenji.

In kaj se reče pacientom? Gospa, gospod, veste, prišlo je do zapleta pri vaši bolezni ali do zapleta pri konkretnem postopku zdravljenja ... Zakaj tako? Zaradi kulture strahu.

Kultura strahu je odraz tega, da sistem varnosti ni (pravilno) vzpostavljen in ker se tovrstnim postopkom, ki bi zagotavljali varnost, v praksi potemtakem tudi ne more ali noče slediti ...

Ko sem govoril o kulturi strahu, mi je akademski pravnik dejal: 'Saj tako mora biti – zato, da je človeka, ki je dobil kazen, strah in tega ne bo nikoli več naredil.' Se strinjam – če je določen dogodek nameren. Napake pa so nenamerne. Ne vem, da se mi bo določena napaka zgodila. In četudi me bo strah, te napake ne bom mogel preprečiti.

Zdaj imamo krivdno odškodnino, ki je razvite severne države nimajo. S tem se ukvarjamo že kar nekaj časa, kajti krivdna odškodnina pomeni, da moraš na sodišču dokazati krivdo posameznika. Vse zdravstvene organizacije in tudi posamezniki imajo zaradi tega ustrezno zavarovanje; zavarovalnice se upirajo temu, da bi se krivda dokazala – na sodišču pa ne zmaga pravica, ampak zmaga tisti, ki ima boljšega odvetnika in ki ima boljšega sodnega izvedenca. Izvedenci se na preiskavo napak ne spoznajo, zelo dobro pa se spoznajo na svojo ozko stroko – in zanima jih le ta. S tem se ustvari kultura strahu.

Druga stvar pa je kriminalizacija človeških napak. Če si naredil neko lahkomiselno dejanje s posledico ali naklepno dejanje, je kaznovanje zahtevano. Če pa si naredil človeško napako, torej nekaj nenamernega, in če temu sledi kazen, vemo, kaj sledi: vsi zdravniki bodo prenehali s poročanjem o napakah, izvajali bodo defenzivno medicino, ki veliko stane, vsaka preiskava pa ima lahko tudi določen odstotek ali promil škode ... Nekateri paciente pošiljajo na preiskave na višjo raven zdravstvenega varstva, 'za vsak slučaj'. Zelo mlad zdravnik pa mi je, na primer, rekel, da nečesa ne bo delal, ker obstaja možnost, da posledično nastane škoda – in ker se zaradi tega ne želi znajti na sodišču.

Pred kratkim so se o tem na pogovarjali pravniki, a beseda je tekla le o tem, kakšen je obstoječi sistem, ne o tem, kako bi ga spremenili, da bi se paciente zaščitilo pred preprečljivimi škodljivimi dogodki. Toda to je cilj pri zagotavljanju varnosti pacientov: zmanjšati škodljive dogodke zaradi napak.

Tudi sami ste zdravnik, zato me zanima, kakšen je vaš pogled na stavko zdravništva. Jo podpirate, kako ocenjujete ravnanje pogajalcev na obeh straneh? In kakšna je v tem smislu po vaši oceni vloga zdravstvene ministrice Valentine Prevolnik Rupel?

S stavko se nisem podrobno ukvarjal, ker sem že izven delovnega procesa. Sem pa že, tudi v javnosti, povedal, da je bil moj stari oče kmet. V njegovem času so se kmetje po maši zbrali v gostilni in se pogovarjali; če je eden od kmetov nekomu nekaj obljubil, je moral besedo držati, sicer ga je družba v tistem okolju, v tisti vasi izločila. 

In zdaj? Danes nekaj obljubiš, to celo podpišeš, potem pa tega ne narediš. Ne podpiši, če misliš, da tega ne boš mogel narediti! In tu imajo zdravniki prav. Da se to dogaja na hrbtih pacientov, s tem se pa ne strinjam. Stavka bi bila lahko drugačna, morda še silnejša od tega, kar se dogaja zdaj. Problem je trmasto vztrajanje predvsem tistega, ki je povzročil, da je do stavke sploh prišlo – odgovornost nosita vlada in resorno ministrstvo.

Kakšne posledice utegne imeti udejanjanje preklica soglasij zdravnikov za nadurno delo, ki se začne z današnjim dnem – v smislu delovanja zdravstva v skrbi za paciente, ki v aktualnih danostih že tako ali tako ne zmore delovati optimalno?

Tisto, kar načrtuje vlada glede načina dela – in to, kako vpliva na 'svoje' direktorje, ki jih imenuje –, ne bo delovalo. Tudi sam sem včasih dežural in enkrat se mi je zgodilo, da sem bil v službi v petek, soboto, nedeljo in v ponedeljek do 14. ure – če mi je kdo rekel dober dan, sem mislil, da se norčuje iz mene ...

Kaj bo, če bodo zdravnike razporedili v izmene? To ni tekoči trak. Svojega pacienta poznaš in ga vodiš skozi celotni proces obravnave, od takrat, ko je prišel v tvojo ambulanto oziroma v bolnišnico, pa do takrat, ko ga odpustiš iz bolnišnice. Ne vemo, koliko zdravnikov bo zdaj opravljalo to delo. Kakšen bo prenos informacij od enega do drugega zdravnika? Kakšno je znanje enega in drugega zdravnika? Že tu bodo težave.

Zdravniki dobijo plačilo za nadurno delo – in verjetno ne bo vsem vseeno, če tega plačila ne bo več. Z zakonodajo je določeno, da imaš pravico delati 40 plus osem ur. Toda zdaj vztrajati pri trmastih zahtevah bodisi na eni bodisi na drugi strani in se ne pogovarjati, ne rešiti nastale situacije, je zafrkavanje pacientov, nič drugega.

Kako učinkovit pa je oziroma bo v smislu vzpostavljanja okvirov za boljše delovanje sistema zdravstvenega varstva strateški svet za zdravstvo? Bo v urejanju našega zdravstva pustil za seboj opazno sled? In kakšna bo ta, pozitivna ali ne?

Ni mi povsem jasno, kajti ne vem točno, o čem se na strateškem svetu pogovarjajo. Traja pa predolgo.

Delal sem tudi v tujini in z menedžmentom – tam te vloge niso opravljali zdravniki – smo se pogovarjali o tem, kaj je treba narediti, da je treba pokazati dokaze, na obeh straneh, nakar smo vsi podpisali, kaj je treba narediti. In smo to naredili. Če ni šlo, smo se ponovno dogovorili, kako naprej, tega ni mogel početi vsak po svoje.

Strateški svet ima seveda določeno težo, saj je v njem več strokovnjakov z različnih področij – toda po mojem mnenju bi vsak, ki je v tem svetu, moral pokazati svoje znanje, da bi pripomogel k reformi zdravstva oziroma k posameznim spremembam, saj ni treba vsega spreminjati, nekatere stvari so dobre. Nujne pa so izboljšave.

Kakšen zdravstveno-sistemski jutri napovedujete, pa naj gre za zaposlene ali za obolele? Bo v njem poskrbljeno za kakovost in varnost in s tem tudi za obvarovanje pred številnimi napakami, ki bi jih bilo s skrbno zasnovanimi ukrepi mogoče preprečiti, vsaj mnoge od njih?

Jutri ne bo nič.

Je pa v pripravi zakon o kakovosti in varnosti v zdravstvu – in to je prvi korak, ki ga je treba narediti. Ustanovitev agencije je drugi korak. Če bo to ostalo na resornem ministrstvu, kjer nimajo ne ljudi ne znanja, da bi to izvedli, ne bo ničesar. 

Ne vem natančno, kaj bo v zakonu. Imam pa občutek, da bo morda v njem kaj manjkalo. Ko bo v javni razpravi, bi bilo dobro, da novinarji ljudi, ki se s tem ukvarjajo, sprašujete, kaj v tem zakonu manjka in česa je morda v njem preveč. Če v tem zakonu ne bo določenih sprememb, bomo namreč na istem, kot smo zdaj. Še naprej bo vladala kultura strahu ... Bomo videli.

Portret Andreja Robide in video pogovor: Diana Zajec; simbolična fotografija: iStock

Vaš komentar?

Komentirate lahko na naši facebook strani.