Prim. mag. Dorjan Marušič, član strateškega sveta za zdravstvo, svetovalec ministrice za zdravje

»Slovenija je po sedmih letih molka na področju kakovosti in varnosti sprejela strategijo – potrebuje pa tudi akcijski načrt, sicer bo to spet zgolj dokument v predalu«

Na vrednosti temelječa zdravstvena obravnava je pravzaprav glavni imperativ delovanja v zdravstvu, ki pa v Sloveniji še ni dobil odraza v tako imenovani osebni izkaznici zdravstvenih zavodov, izvajalcev, zdravnikov ... Na katerih področjih in kdaj bomo najprej učakali to novost? 

Sem večni optimist, zato ocenjujem, da bi prvi koraki na tem področju morali biti pripravljeni in vpeljani v sistem že v prihodnjem letu. Taka je tudi usmeritev aktualne ministrice za zdravje. Po smernicah naj bi v treh specialnostih – kardiologiji, ortopediji in oftalmologiji – to začeli pilotsko izvajati v nekaterih bolnišnicah, pri določenih simptomih, znakih oziroma boleznih. Taka priporočila temeljijo na smernicah, objavljenih v minulem letu – usmerjena so na specialnosti, kjer je obolelih veliko in kjer se obravnava ne spreminja zelo hitro.

Tako bo na področju kardiologije treba začeti pri povišanem krvnem tlaku, fibrilaciji atrijev, srčnem popuščanju in morda še katerem drugem stanju. Pri ortopediji bo treba spremljati posege na kolku, kolenu in hrbtenici. Na področju oftalmologije pa bomo začeli pri sivi mreni oziroma mrežnici.

To so področja, kjer se je po svetu merjenje rezultatov že uveljavilo oziroma se uveljavlja, orodja za spremljanje teh stanj pa so že izdelana.

In zakaj je pravzaprav merjenje rezultatov, merjenje izidov zdravljenja tako zelo pomembno ne le za paciente, ampak tudi za zdravnike?

V zdravstvenih sistemih je prišlo do premika – z usmeritvijo v rezultate obravnave. Ocenjujem, da so večje težave pri tem imele države, ki so bile grajene na tako imenovanih vložkih, zato naj mlajše spomnim ali podučim, da smo pred približno 30 leti zdravstvene sisteme vrednotili po bolniških posteljah, po številu zdravnikov na posteljo in po številu pacientov na posteljo. Šele kasneje se je začelo spremljati storitve. 

Danes pa se v razvitem svetu merijo rezultati obravnav, kar je nujno, saj se tudi v zdravstvu, tako kot povsod drugod, pojavlja »potrošništvo«. Želje – ne le potrebe – ljudi po storitvah niso več obvladljive. Po drugi strani pa se podobno, tudi na račun neustreznih spodbud, dogaja z zdravstvenim osebjem. Ko v obravnavo vključimo pacienta in njegove težave, pacientu pojasnimo, kakšna je verjetnost, da se bo njegovo stanje izboljšalo, mu povemo, če morda katera od storitev ne bo izvedena ali pa bo morda odložena, če simptomi niso zelo hudi ... 

Jasno je, da za sredstva, ki jih vlagamo v zdravstveni sistem, želimo imeti najboljše možne rezultate: povečati učinkovitost, uspešnost in predvsem kakovost celotnega zdravstvenega sistema. V tem smislu ni mogoče reči, da Slovenija še ni umeščena na zemljevid stare celine oziroma Evropske unije. Nekatere države so, seveda, že daleč pred nami in imajo tak pristop že vgrajen v sistem – pri tem mislim na Nizozemsko, Veliko Britanijo, Norveško, Švedsko ... 

Ob tem naj spomnim, da so pri nas zametki takega pristopa nastali v letih od 2008 do 2010, ko smo vpeljali tovrstni nacionalni program. Takrat smo bili v popolnem ravnovesju s temi državami, potem pa je prišlo do zastoja – in to je tudi eden od možnih vzrokov za deviacije v sistemu, v katerem narašča število čakajočih na čakalnih seznamih, ki postajajo neobvladljivi.

V smislu paradigem, ki se danes pojavljajo v zdravstvenih sistemih, češ da je treba zmanjšati tako imenovano smetje – nepotrebne storitve, ki bi jih bilo mogoče izvesti na manj stroškovno zahtevnih mestih, morda v drugem okolju, morda bliže domu –, velja izpostaviti, da delež takih storitev znaša približno 20 odstotkov. 

Preverba čakajočih na seznamih, ki so jo opravili pri Nacionalnem inštitut za javno zdravje (NIJZ), je pokazala, da v povprečju 20 odstotkov čakajočih ne pride na pregled. Morda to nakazuje pot iz velikanske uganke, v kateri smo se znašli v zdravstvu, kjer kljub dodatnim finančnim sredstvom, kljub dodatnim virom, kljub dodatni vključitvi zdravstvenih delavcev, ki so pripravljeni delati več, še vedno ne moremo obvladovati tega priliva.

Po katerih primerih dobrih praks iz tujine pa se bo Slovenija zgledovala?

Strokovnjake iz Velike Britanije in Španije smo povabili, da predstavijo izkustva po vpeljavi modela na vrednosti temelječe zdravstvene obravnave. Praviloma ne gre za sistemsko ureditev, ampak za regionalno prakso ali prakso v bolnišnicah. Pri nas sicer imamo posamezne klinične oddelke ali zdravnike, ki so zavzeti za tovrstne spremembe, vendar gre bolj kot ne za lastovke. Vendar zdaj želimo za vsako od omenjenih treh področij poiskati tri bolnišnice oziroma tri oddelke, kjer bi začeli s spremljanjem parametrov za izbrane diagnoze.

Predpogoj za to pa je – ob motiviranih izvajalcih – ureditev informacijske podlage. Dokler tega ne bo, preprosto ne bomo dovolili, da bi se projekt začel – tako kot se je to zgodilo v nekaterih državah ali kot je bilo v preteklosti pri nas, ko smo podatke beležili na papirju in jih potem prepisovali. Tega ne bo več.

Treba pa bo motivirati tudi paciente in jih seznaniti s tem pristopom, kajti ne gre le za pridobitev za zdravstvene delavce, ampak predvsem za paciente. Ne bo pa šlo le za spremljanje rezultatov, ki bodo usmerjeni v paciente, ampak tudi za klinično spremljanje rezultatov, kajti izkušnje potrjujejo, da potrebujemo oboje – in upam, da nam bo uspelo.

Nenazadnje veliko pove tudi to, da je bil v teh dneh sklenjen dogovor o sodelovanju med resornim ministrstvom in med zvezo organizacij pacientov. Je mogoče reči, da bo v prihodnje s skupnimi močmi moč preseči določene stiske sistema, v katerih so danes ukleščeni pacienti, če omenim predvsem predolge čakalne vrste?

Res pomemben korak je, da je prišlo do tega formalnega zapisa; to pomeni, da se instituciji pripoznavata in da želita sodelovati pri odpravljanju ozkih grl v zdravstvenem sistemu. Takšna je tudi evropska praksa oziroma praksa razvitih držav, v katerih regulatorji in pacienti sodelujejo in niso (več) na nasprotnih bregovih. 

Upam, da bo ta podpis tudi udejanjal reševanje morebitnih neprijetnosti v zaprtem krogu in ne več v medijih. Nič nimam proti medijem, toda področje kakovosti je treba reševati v zaprtih krogih, odklone odpraviti in izboljševati celoten sistem. Tega ni mogoče reševati na odprti sceni, kajti številni ljudje niso tako zelo dobri poznavalci zdravstvenega sistema, da bi lahko razumeli vsak odklon.

Skratka, ta sistem je treba vzpostaviti, spremljati podatke, jih analizirati in odpravljati odklone ter na ustrezen način sporočiti javnosti, kaj se dogaja in v katero smer gremo. Lahko se bo zgodilo, da bomo v prihodnosti imeli izvajalce oziroma oddelek, ki ne bo zadostil standardom kakovosti in ki v določenem obdobju – na primerih v treh ali petih letih – nikakor ne bo mogel izboljšati svojega delovanja. 

V takem primeru bo prišlo do ključnega vprašanja, kaj s takšnim oddelkom narediti. Ali bomo dovolili, da bodo v sklopu takega oddelka izvajali storitve za naše državljane? Vsak posameznik bi se, seveda, takemu oddelku izognil, zato bodo regulatorji z ustreznimi spodbudami morali poskrbeti, da se bo tak oddelek »pobral« – v nasprotnem primeru pa bo nujna reorganizacija javne zdravstvene mreže v tej dejavnosti.

V preteklosti je do »javne« obravnave tovrstnih odstopanj prihajalo predvsem zaradi tega, ker so se ljudje počutili nemočne, ker oziroma ko v sistemu ni bilo ustrezno poskrbljeno za to, da bi se težave, zapleti, tudi posledice napak rešile pravočasno, urgentno. Verjetno velja upati, da bo zdaj tudi za to poskrbljeno bolje?

Slovenija je sprejela strategijo po sedmih letih molka na področju kakovosti in varnosti. Potrebuje tudi akcijski načrt, sicer bo to spet zgolj dokument v predalu. V tem dokumentu sta predvidena dva zakona – zakon o kakovosti in zakon o nekrivdni odškodninski odgovornosti. V Sloveniji oba zakona potrebujemo. 

Seveda se bomo, kot vedno, vprašali o finančnih sredstvih, ki jih bo treba zagotoviti. Naj spomnim na zelo pogosto vrtoglave številke, ki se vrtijo na tem področju – vendar najbolj boli dolgotrajnost postopkov, v katerih so prizadeti pacienti čakali na epilog. Ko bomo znali uravnotežiti bolečino posameznikov ali njihovih družin z učinki omenjenega zakona, dodatna finančna sredstva ne bi smela predstavljati problema. 

Zakon, katerega sprejetje se načrtuje v prihodnjem letu, torej ne bi smel biti problematičen – treba je le zagotoviti soglasje. In res je: veliko zgodb, ki se odpirajo medijsko, bi lahko rešili veliko mirneje in bolj tenkočutno v krogu, v katerem je mogoče poiskati pravo rešitev. Zato apeliram, da se lotimo obeh zakonov (eden je že v pripravi). Zveza organizacij pacientov se s tem strinja in upam, da bodo politika in pacienti skupaj znali prepričati odločevalce, da je vir za zagotovitev sredstev za nekrivdno odškodninsko odgovornost treba poiskati.

Te želje in ideje so sicer stare že deset, petnajst let, vendar mnogi, ki smo v to področje vpeti že dovolj dolgo, ugotavljamo, da počasi vendarle prihaja do premikov – pa naj bo to podpis sporazuma o sodelovanju med združenji pacientov in resornim ministrstvom, priprava omenjenih zakonov ali, denimo, ustanovitev agencije za kakovost, o kateri smo govorili že pred 20 leti. 

Toda v Sloveniji očitno capljamo in spremembe uvajamo počasi. Zato resnično upam, da bodo te spremembe, ki vključujejo beleženje izidov zdravljenja in o katerih se pogovarjamo zdaj, vpeljane bistveno hitreje.