Danes o reformi zdravstva ni (več) govora. Da za tako velikopotezne spremembe, ki v zdravstveni sferi zahtevajo preudarne prijeme, ni dovolj časa, saj ga je v desetletjih neukrepanja preprosto zmanjkalo, sta prepričana tako ministrica za zdravje dr. Valentina Prevolnik Rupel kot predsednik strateškega sveta za zdravstvo dr. Erik Brecelj. O tem v javnosti ne razglabljata na veliko, ne napovedujeta prelomnih sprememb – o njih pravzaprav lahko le ugibamo, na podlagi nekaterih napovedi, ki pa jih je vendarle mogoče brati tudi med vrsticami. A da bi te napovedi lahko zaživele, bo treba poskrbeti za ključno sestavino, na katero je slovenska politika doslej vedno znova pozabljala: zdravstvo je eden od osrednjih segmentov v družbi, ki ga potrebujemo vsi in vsak posebej, zato je iz njega treba izvreči korupcijo, pokvarjenost in dobičkarstvo, ki so se zalezli v številne sistemske pore. Zadani cilj – zagotovitev možnosti za ažurno, kakovostno in strokovno poglobljeno skrb za bolnike – pa bo treba uresničiti s skupnimi močmi in angažmajem vseh akterjev na tem področju, če, seveda, Slovenija želi zdravstveni sistem ohraniti na vsaj približno trdnih temeljih.

»Res smo potihnili in res se ne pojavljamo v medijih – ker delamo, aktivno. Ko bodo rešitve pripravljene, pa jih bomo z veseljem predstavili,« v teh dneh poudarja ministrica za zdravje Valentina Prevolnik Rupel in dodaja, da so prizadevanja usmerjena v pripravo zakonodajnih sprememb in splošnega dogovora za leto 2024, ki bo najverjetneje sprejet v obliki uredbe. V uvodni fazi bo ključni poudarek namenjen tudi trem sklopom, ki predstavljajo pomembno osebno izkaznico zdravstva; to so dostopnost do zdravstvenih storitev, čakalne vrste in kakovost.

Spremembe naj narekujejo argumenti, ne politično preglasovanje

Kot je znano iz dogajanj na sistemski in na osebni, izkustveni ravni, bo treba napeti vse sile in v sistemu uvesti spremembe, ki bodo znova omogočile vse tisto, kar slovenstvu – danes marsikdaj le še na papirju – zagotavljajo tako ustava kot zakoni in podzakonski akti na področju zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja. In tega nikakor ne bo mogoče doseči na silo in zagotovo ne z noveliranjem zakonodaje, ki bi bila v državnem zboru sprejeta z močjo preglasovanja, ne na podlagi argumentov in tehtnega razmisleka. 

Skrajni čas je za dialog, za vključitev vseh akterjev, ki imajo domicil na tem področju – in za izključitev vseh sprožilcev, s pomočjo katerih pijavke že leta in desetletja uničujejo zdravje sistema in tako privzemajo tisto, kar je v osnovi namenjeno bolnikom in njihovemu zdravljenju.

Kako potegniti pacienta z obrobja sistema v njegovo središče?

Med najglasnejšimi, ki pri nas opozarjajo na tovrstne anomalije, je zagotovo dr. Erik Brecelj, kirurg z Onkološkega inštituta Ljubljana; pred časom se je odločil za zanj pravzaprav presenetljivo vlogo. S sodelovanjem v strateškem svetu za zdravstvu, ki ga že nekaj časa tudi vodi, je namreč postal aktivno vpet v pripravo sistemskih sprememb, ki jih naše zdravstvo nujno potrebuje – tako kot vsi, ki so kakorkoli vpeti v delovanje tega kolosa. 

V času, ko se je dr. Valentina Prevolnik Rupel odločila, da sprejme izziv in je dala soglasje h kandidaturi za zdravstveno ministrico, se je na dogodku, ki že tradicionalno opozarja na ključne izzive v zdravstveni sferi, povezane predvsem s kakovostjo in varnostjo, pravzaprav uverturno odvila predstavitev ciljev resornega ministrstva. Ciljev, s katerimi se bosta na tem področju morali soočiti tako izvršilna kot zakonodajna oblast, istočasno pa tudi vsi, ki lahko vplivajo na predrugačeno delovanje zdravstva.

Kateri so ti izzivi in kako bodo vplivali na današnjo obrobno vlogo pacienta?

Ogromno idej, realizacija zelo šibka

»V Sloveniji je bilo v 30 letih ogromno dobrih idej, realizacija pa izrazito šibka. Zakaj? Pri nas je bilo in je še vedno tako, da se za reformo zavzemamo vsi; ko pa vidimo, da se bo ta dotaknila nas, želimo, da nas pustijo pri miru in smo – proti. Tudi v strateškem svetu imamo nekoga, ki nam vedno pove, zakaj nekaj ni izvedljivo; moram reči, da je njegovo mnenje zelo dragoceno, kajti potem vemo, kje napraviti ovinek,« pojasnjuje dr. Erik Brecelj.

Po njegovem prepričanju smo se znašli »na točki, ko moramo narediti stvari, ki niso reforma, so pa nujne, saj je nerazumljivo, da tega v Sloveniji nimamo oziroma ne izvajamo. Ko bomo to naredili – če sploh kdaj –, pa bomo lahko začeli govoriti o reformi. Trenutno pa smo usmerjeni v bazične zadeve, pri katerih ne gre za denar.«

Dr. Brecelj ob tem opozarja na znane okvire, ki usmerjajo delovanje zdravstva: podatkov je ogromno, analiza pa je šibka. 

Kje se skriva srž sprememb v zdravstvu

»Problem je sodelovanje, ki je prav tako šibko. In nimamo poguma, kajti pri tem ne gre le za to, da poveš, da nekdo krade, ampak tudi za pogum, ki pripomore k napredku. Raje se zatekamo v pasivnost, tega je ogromno. Odgovornost? Te absolutno ni. Na onkološkem inštitutu sem, na primer, opozarjal, da se je stran zmetalo najmanj 30 milijonov evrov, ZZZS smo opetnajstili za 25 milijonov evrov – sodišča so temu pritrdila, odgovarjal ni nihče. Strah me je, če to še vedno traja ... Osebne koristi so ogromne – in v polju vsega tega je bolnik skoraj neviden. Interesi, razpisi, naložbe, milijonski zaslužki – bolnika pa ni nikjer. Bomo Slovenci zdaj s tem egoizmom nadaljevali ali bomo poskušali kaj narediti v zdravstvu?« (se) sprašuje zdravnik.

In to je tisti ključni moment, ki bi moral prestavljati srž sprememb v zdravstvu: omogočiti takšne razmere za oskrbo pacientov, na vseh ravneh in na vseh področjih, da ogrodje sistema in njegovi glavni gradniki ne bodo več razpadali pred očmi javnosti. 

Pa je to sploh mogoče doseči?

Konec izgovorov v smislu 'ne da se (mi)'

Erik Brecelj je neposreden: »Ne da se – to besedno zvezo sem, skupaj z besedo časovnica, na strateškem svetu prepovedal. Če nekdo tako razmišlja, naj raje prizna: ne da se (mi). Moram reči, da od aktualne ministrice niti enkrat nisem slišal te kratke povedi; sposobna je reči, da nečesa ne razume, vendar se usede, razmisli – in se vrne s predlogi.«

Predlogov, ki jih je resornemu ministrstvu pripravil strateški svet, je veliko – med drugim se nanašajo na rešitev nevzdržnega stanja na področju družinske medicine oziroma osnovnega zdravstva nasploh, kajti tudi pediatrov in ginekologov ni dovolj. Erik Brecelj ob tem dodaja, da je mreža javne zdravstvene službe za primarno raven sicer že zgrajena, »vendar se ne uporablja.« 

Spremembe so usmerjene tudi v nujno prenovo sistema nujne medicinske pomoči ter v reševanje bremena, ki ga danes predstavljajo bolniške odsotnosti. »Strateški svet, ministrstvo za zdravje in ZZZS se strinjamo, da zdravstveni absentizem postaja strahoten problem, kajti v nekaj letih bomo za bolniške staleže dali že milijardo evrov na letni ravni. Smo torej blizu tega, da bomo za bolniške namenjali četrtino denarja, ki je na voljo – to je samomor zdravstva,« opozarja dr. Brecelj. Ob tem pa pojasni, da je na onkološkem inštitutu prosil za izračun bolniške odsotnosti med epidemijo, »ko smo imeli COVID dodatke, ki so bili zelo dobro plačani – in takrat je bila stopnja prisotnosti na delu višja kot pred epidemijo ...«. 

Marsikaj od tega, kar se danes dogaja v zdravstvu in z zdravstvom, je po Brecljevi oceni težko razumeti, zato sta, kot pravi, nujna analiziranje in pogovarjanje o tem; prepričan je namreč, da v slovenskem zdravstvu lahko na račun boljše organizacije vodenja in dela v bolnišnicah pričakujemo tudi izboljšanja v smislu storilnosti in kakovosti dela.

Fenomen medicinskih sester

V kontekstu udejanjanja najnujnejših sprememb bo po Brecljevem trdnem prepričanju treba poskrbeti tudi za medicinske sestre, ki da jim je treba zagotoviti karierni razvoj in jim povrniti izzive za delo z bolnikom, ki zdaj ugašajo.

»Medicinske sestre in zdravstveni tehniki odhajajo iz sistema, nezadovoljni, pa ne zaradi plač, ampak zato, ker ne vzdržijo več tega kaosa. Ne ponujamo jim kariernega razvoja – in to velja tudi za medicinske sestre s srednješolsko izobrazbo, čeprav so jim kolegice ta naziv odvzele. Če bi jim ponudili karierni razvoj, bi medicinske sestre ostale v sistemu – to sem videl na Danskem, na oddelku, kjer so uvedli kirurgijo s pospešenim okrevanjem. Medicinske sestre so dobile pooblastila, uživajo v stroki, se z veseljem odzivajo na strokovne izzive – v Sloveniji pa jim tega ne ponudimo. Prav to želim doseči, a problem je – biznis. Ne vem, če se zavedate, kaj v resnici pomenijo plačljiva izobraževanja: pri nas se raven strokovnosti v zdravstveni negi dviguje tako, da medicinske sestre in tehniki izobraževanje plačujejo iz svojega žepa. V treh letih morajo izredno vpisani na študij ob delu plačati pet milijonov evrov! Ena od fakultet za zdravstveno nego pri nas ima redno vpisanih 15 študentov, 60 pa izredno. V Sloveniji je to postal velik biznis in to je treba ustaviti. Zato bom res vztrajal pri spremembah na tem področju,« zatrjuje dr. Brecelj.

Vzpostavitev nadzora nad kakovostjo storitev

Kako pa je s skrbjo za kakovost in za varnost (bolnikov)?

»O tem se pogovarjamo že 20 let, na tem področju imamo nekaj briljantnih strokovnjakov, zato se mi zdi nerazumljivo, da ne pride do premika. Tudi zdaj, v času plačevanja po realizaciji, bi se tako najverjetneje izognili prenekateremu problemu – če bi, seveda, imeli nadzor nad kakovostjo opravljenih storitev,« poudarja predsednik strateškega sveta za zdravstvo.

Po njegovi oceni bi »za zgled lahko imeli register raka, ki ga je prof. dr. Božena Ravnihar, dolgoletna direktorica OI Ljubljana, vzpostavila v težkem komunizmu, nakar so se v Ljubljano iz vsega sveta, tudi iz zdravstveno precej naprednejših držav, prihajali učiti, kako vzpostaviti register raka. Na podlagi tega registra je zdaj začelo delovati tudi pet kliničnih registrov za najpogostejše rake. V kratkem bodo znani podatki za kolorektalnega raka, ki ga tudi sam operiram – strah me je, vendar brez tega ne bo šlo, pa ne zato, da bi koga pribili na križ in mu prepovedali delati, operirati, zdraviti, ampak zato, da bi izboljšali kakovost storitev. In potem bo počasi morda vendarle tudi kdo sam pri sebi razmislil, da bi bilo vendarle bolje, če bi delal tisto, kar mu gre bolje od rok, in ne nekaj, kar morda počne le nekajkrat na leto.«

Ko je dr. Brecelj vodjo registra vprašal, ali se morda kdo pozanima, na kakšen način se odvija tovrstno beleženje, je bil odgovor poveden: »'Prihajajo iz tujine, iz Slovenije nihče.' To je nerazumljivo in to je treba spremeniti, kajti ta sistem je urejen, le razširiti ga je treba na druge diagnoze in potem začeti analizirati.«

Pomisleki mladih zdravnikov

V zadnjih dneh se vrstijo pobude, zlasti iz strokovnih krogov, tudi iz vrst mladih zdravnikov, k ukrepanju v zdravstvu, ki s subtilno presojo in skrbno pretehtanimi potezami lahko reši številna življenja – ali obratno.

V javnem pismu ministrici za zdravje dr. Valentini Prevolnik Rupel so Mladi zdravniki Slovenije med drugim opozorili, da je doslej obravnavo številnih bolezni obvezno zdravstveno zavarovanje (OZZ) krilo v 70-odstotnem deležu cene storitve, preostalih 30 odstotkov pa je krilo dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ). Pogosto se je zgodilo, da so izvajalci program, ki ga je za tekoče leto odobril ZZZS, izpolnili že novembra ali celo oktobra, zato za zdravljenje tistih bolnikov, ki so jim pomagali po izpolnitvi programa, sploh niso prejeli plačila – oziroma ne v celoti.

Vedno so prejeli plačilo v višini 30 odstotkov cene obravnave, »zdaj, ko je dopolnilno zdravstveno zavarovanje ukinjeno in bo denar v celoti prejemal ZZZS, pa nas skrbi, da storitve, ki jih bomo izvedli kljub že izpolnjenemu programu, ne bodo plačane niti delno.«

Hipotetično bi to lahko pomenilo zlom zdravstveno-varstvene dejavnosti, v kateri so posamezne storitve in posegi že tako ali tako podvrednoteni. Da se računica na način, ki je trenutno v veljavi, ne bo izšla, pa opozarja tudi resorna ministrica – z razmislekom o razlogih za prevrednotenje košarice zdravstvenih pravic.

Podrobnejši vpogled v košarico pravic

Iz analiz je razvidno, da se je v preteklosti, kot izpostavlja Valentina Prevolnik Rupel, »realizacija tistih storitev, ki so v večjem deležu krite iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, povečevala – realizacija tistih, ki so v večjem deležu krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa je ostala enaka ali se je celo zmanjševala. Kaj torej naredimo s tem, ko ukinemo dopolnilno zdravstveno zavarovanje? Košarico moramo pustiti nespremenjeno, zato celotno realizacijo vseh teh storitev damo v OZZ; odločimo se za 100-odstotno plačevanje iz OZZ. To pomeni, da celotno preseganje, ki smo ga zaznali pri, na primer, nenujnih reševalnih prevozih, damo v košarico OZZ in te prevoze krijemo 100-odstotno.«

Ministrica za zdravje opozori, da tak pristop pomeni nesprejemljivo spremembo prioritet, kajti po novem »najprej poskrbimo za najmanj pomembne storitve, ki so bile prej v visokem deležu krite iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Tako pridejo najprej na vrsto zdravila z vmesne liste, zdraviliško zdravljenje in nenujni reševalni prevozi ter absentizem, ki v zdravstveni blagajni predstavlja velik, vedno večji delež. Ostanejo pa storitve – za te bomo plačevali toliko, kolikor bo pač ostalo denarja. In to je razlog za podaljševanje čakalnih dob! Zato je treba pregledati košarico pravic.«

Ob tem (si) Valentina Prevolnik Rupel zastavlja retorično vprašanje: »Ali res želimo, da bomo naprej plačevali nenujne reševalne prevoze? In da bomo denar, ki bo ostal, razdelili med nujne storitve – za zdravljenje raka, za kardiologijo, za pediatrijo? So naše prioritete ras takšne? Se res ne smemo dotakniti košarice pravic?«

Ukinjanje sistemskih anomalij in skrajševanje čakalnih vrst

Resorno ministrstvo je ob pomoči strateškega sveta za zdravstvo skupaj z ZZZS opredelilo točno določene kriterije za dejavnosti, ki jih bodo še naprej plačevali po realizaciji. 

»Med temi kriteriji je 1500 čakajočih, pri čemer morajo čakajoči predstavljati vsaj polovico realizacije v minulem letu. Ta povezava mora obstajati. Seveda so nekatere dejavnosti ob upoštevanju obeh kriterijev izpadle. Drugo vprašanje pa je, ali je prav, da se posamezne dejavnosti že v osnovi ne plačujejo po realizaciji – in to je treba urediti v splošnem dogovoru za prihodnje leto,« je prepričana ministrica.

Po njeni oceni odločitev, ki je omogočala neomejeno plačevanje po realizaciji, ni pripeljala do pričakovanih rezultatov. »15. člen zakona o nujnih ukrepih za zagotovitev stabilnosti zdravstvenega sistema je bil izjemno finančno zahteven, poleg tega pa je omogočal plačevanje po podjemnih pogodbah brez plačila davka. Kot ekonomistki, ki se je ukvarjala z javnimi financami, se mi to zdi nesprejemljivo. Podjemne pogodbe morajo biti enake za vse. Ne razumem, zakaj bi bile podjemne pogodbe na enem področju brez davka, na drugem pa obdavčene.« 

»Take nesistemske anomalije vnašajo zgolj zmedo v sistem,« trdi zdravstvena ministrica. Po njeni presoji bi veljalo poiskati sistemsko, konsistentno rešitev, ki bo enaka za vse in ki bo pravična. »Strinjam pa se, da je treba pogledati, ali je prav, da, na primer, pulmologija že v osnovi ni plačevana po realizaciji.«

Ključ do rešitve?

Primerov, podobnih pulmologiji, je veliko. Pri nekaterih bolezenskih stanjih časovno in finančno omejevanje preprosto ne pride v poštev, ker gre dobesedno za življenje.

Tudi zato se zdajšnji ključ za vrednotenje zdravljenja in reševanja življenj ne zdi pravi. Umetnost pa bo najti takšno rešitev, da bodo z njo zadovoljni vsi – predvsem pa, seveda, bolniki, ker jim med čakanjem na preiskave in diagnostiko bolezen ne bo več nezadržno in nepopravljivo napredovala.

Portreta Valentine Prevolnik Rupel in Erika Breclja ter video posnetki: Diana Zajec; simbolične fotografije: iStock

Vaš komentar?

Komentirate lahko na naši facebook strani.