O tem smo se za Zdravstveniportal.si pogovarjali z dvema strokovnjakinjama, ki terapevtsko dejavnost izvajata na klinični ravni, v sklopu ljubljanskega Univerzitetnega kliničnega centra (UKC). Nina Erjavec Merklin, magistra psihologije in specialistka klinične psihologije, dela na Kliničnem oddelku za hematologijo, medtem ko mag. Petra Bavčar, univerzitetna diplomirana psihologinja in specialistka klinične psihologije, kognitivno-vedenjska terapevtka in supervizorka, prihaja s Klinike za otorinolaringologijo (ORL).
Beseda je tekla o vzrokih in posledicah početja, ki smo mu priča: apeli in pozivi stroke v zadnjem obdobju vedno znova izzvenevajo v prazno, kot klic vpijočega v politično-sistemskem pustošenju, ki bo, vsaj trenutno se zdi tako, pustilo neizbrisen pečat tudi v kakovosti in varnosti skrbi za paciente.
Prvotna namera odločevalcev – vzpostaviti poklic psihoterapevta, poskrbeti za regulacijo tega poklica na trgu, zagotoviti večjo kakovost tovrstnih storitev in tako povečati tudi varnost uporabnikov – ni bila le dobronamerna, ampak nujna. Problem tiči v »rešitvah«, ki jih prinaša vsebina predlaganega zakona o psihoterapevtski dejavnosti – najverjetneje tudi zato, ker niti v enem delu ni bila usklajena s klinično stroko.
Podrobneje o tem, kaj poskusi takšnega urejanja tako občutljivega področja, ki lahko pusti neizbrisen odtis tudi na obolelih, sporočajo slovenski javnosti, medicinski stroki in vsem profesijam, ki so vpete v postopke zdravljenja in v obravnavo pacientov, v video intervjuju s kliničnima psihologinjama Nino Erjavec Merklin in mag. Petro Bavčar.
Izpostaviti je treba več dejavnikov. Prvi je ta, ki ste ga že omenili: pomanjkanje medicinske izobrazbe.
Vsi, ki trenutno v sklopu zdravstva izvajamo psihoterapijo kot enega izmed načinov zdravljenja, imamo široko osnovno izobrazbo na področju, ki se ukvarja z duševnim zdravjem. V prvi vrsti smo to zdravniki in psihologi. Z nami sodelujejo tudi delovni terapevti in socialni delavci, ki morajo po osnovni univerzitetni izobrazbi opraviti še pripravništvo v zdravstvu, nakar imamo vsi omenjeni profili večinoma še zelo usmerjeno, dolgotrajno in obsežno specializacijo, ki ima zelo visoke strokovne kriterije. Tem moramo zadostiti, da potem lahko dobimo naziv klinični psiholog, psihiater, pedopsihiater.
Po pristopu, ki ga predvideva predlog zakona, pa ni zadoščeno niti osnovnim potrebam po strokovnem znanju, ki bi jih morali izpolniti vsi poklici, ki vstopajo v zdravstvo.
Zelo pomembno se mi zdi tudi to: vemo, da je topla voda že odkrita, zato je ni dobro odkrivati na novo. V tem predlogu zakona so zapisane vsebine, ki niso skladne s tistimi, ki že veljajo v zdravstvu. In prav zato smo zaskrbljeni, kajti vsebinsko se stvari postavljajo na glavo in so zelo kontradiktorne.
Poleg že omenjenih pomislekov velja izpostaviti predvideni način izobraževanja, s katerim naj bi psihoterapevti vstopali v sistem kot nov poklic, ki prej ni obstajal. Menimo, da psihoterapija oziroma psihoterapevt ni poklic, ampak oblika pomoči, ki jo trenutno v zdravstvu ponujajo že izobraženi kadri – njihova osnovna izobrazba pa je bistveno drugačna od predlagane izobrazbe nekaterih predlaganih 'novonastalih' zaposlenih.
Zaskrbljeni smo predvsem zaradi izrazito nizkih in nadvse nenavadnih standardov izobraževanja.
Res je, to nas zelo skrbi, zato tudi opozarjamo na to. Opozarjamo pa tudi zaradi tega, ker od nekaterih strokovnjakov, ki zdaj na trgu dela izvajajo vsebine psihoterapije, velikokrat slišimo, češ da je dobro opuščanje zdravil, saj da je psihoterapija oblika zdravljenja, ki lahko reši vsakršno težavo – in prav zaradi takih trditev smo še toliko bolj zaskrbljeni.
Med specializacijo klinični psiholog pa tudi zdravnik psihiater kroži na vseh področjih dela v medicini – in v bistvu je osnovna naloga, tako kot je osnovna naloga vsakega zdravstvenega delavca, to, da se pri kateremkoli pacientu najprej izključi najbolj ogrožujoča stanja. To pomeni, da moramo vedno pomisliti, ali gre za sliko neke simptomatike, morda tudi za določeno organsko stanje ali pa morda za posledice jemanja zdravil. In seveda moramo vedeti, da bomo, če bomo to spregledali, neposredno ogrozili paciente. Po drugi strani pa je pomembno tudi to, da pacientu lahko sporočamo zelo napačne stvari, zaradi katerih njegove stiske ne bomo zmanjšali, ampak jo bomo povečali.
In to nas, skupaj z obliko izobraževanja, kakršno prinaša predlog zakona, zelo skrbi.
Morda bo predstava lažja na podlagi primera iz naše vsakdanje prakse: v zadnjem času je moderno pripisovati vse zdravstvene težave psihološkim, vedenjskim vzrokom.
Do nas pogosto pridejo bolniki v veliki stiski, kajti svojo bolezen, na primer hematološko, pripisujejo povsem napačnim vzrokom, ki jih pogosto iščejo v sebi, v svojem vedenju, pa naj bo to nezdrava prehrana, kajenje, morda stres, ki se mu je, mimogrede, nemogoče izogniti. Tako se kopiči dodatna stiska, krivda, ki nima nobene znanstvene osnove. In potem se bolniki znajdejo v še večji stiski; lahko se odločajo za vedenja, ki niso samo nekoristna, ampak so škodljiva. In tu vidimo veliko nevarnost tega, kar naj bi se zdaj sprejemalo.
Klinično-psihološka in psihiatrična diagnostika je proces, ne enkraten dogodek. Zakon pa želi postaviti sistem tako, da bi nekdo najprej prišel na oceno h kliničnemu psihologu in psihiatru, potem pa naj bi ga mi napotili naprej na psihoterapijo. To bom poskušala ilustrirati s primerom, z analogijo z mojega področja delovanja.
Predstavljajmo si, da se nekdo, ki nima medicinske izobrazbe, nekoliko poduči o določenem tipu kemoterapije, s katero zdravimo specifično krvno bolezen. In potem zdravnik na podlagi slabše krvne slike bolnika napoti k temu 'zdravilcu', ki nato s kemoterapijo pri obolelem zdravi neopredeljeno krvno bolezen na podlagi neopredeljene diagnostike.
Mogoče bi bilo dobro razmišljati, kako bi bilo ali bo na področju drugih vej medicine – da bomo uvideli resnost tega problema, ki se na področju duševnega zdravja pogosto spregleda ali banalizira.
Ob tem se mi zdi pomembno, da so osebni zdravniki tudi doslej pošiljali paciente na psihoterapevtsko obravnavo. Vendar se je vedelo, kam so jih poslali, ker je bila vedno pripisana osnovna izobrazba strokovnjaka, bodisi kliničnega psihologa bodisi psihiatra.
Zdaj pa zelo veliko past, povezano tudi s tem, da zaskrbljeno poskušamo jasno izraziti svoje stališče, vidim v tem, kako bo v prihodnje osebni zdravnik zmeden, ko se bo moral odločati, h komu poslati bolnika. Vedeti moramo, da osebni zdravnik svojega pacienta pošlje k drugemu strokovnjaku zato, ker se zanaša na njegove kompetence. Kako bo zdaj izbiral in se odločal, kdo je pravi naslov za nudenje specializirane strokovne pomoči?
Drugi vidik, ki se mi zdi zelo problematičen in me osebno nadvse skrbi, pa je to, kako bo v zdravstvu v nadaljevanju videti sodelovanje med različnimi strokovnjaki, ki je v timih že zdaj lahko zelo kompleksno. Kakšno zmedo bo doživljal bolnik po prejetju navodil psihoterapevta, ki bi bila popolnoma drugačna od navodil kliničnega psihologa?
Vedeti moramo, da gre za popolnoma drugačno izobraževanje in tudi izbrane metode dela bodo zelo drugačne. Zdi se mi, da so bolniki – obe govoriva o področju somatskih bolezni – v veliki stiski že zaradi osnovne bolezni, potem pa bodo v dodatni stiski še zaradi zmede, ki bo posledica različnih mnenj, različnih navodil, mogoče celo nasprotujočih si navodil, kar je popolnoma pričakovano, saj že naša javna razprava kaže, da smo na zelo različnih bregovih.
Drži. Sporno se nam zdi tudi to, kako se je zakon oblikoval. Stroka, ki trenutno opravlja psihoterapevtske storitve v zdravstvu, je bila ves čas pripravljena sodelovati, vendar je bilo videti – in zdaj je tudi jasno –, da je zakon spisala skupina ljudi, v kateri je vsak zastopal svoje interese. Na eni strani so bili interesi po tem, da si priskrbiš kliente, kar je zelo sporen motiv v zdravstvu. Upali smo, da bo ministrstvo za zdravje zagovarjalo to, da se ves čas sledi varni in strokovni obravnavi kot prednostnemu cilju, toda načrti nekaterih posameznikov, ki so spisali tak predlog, so bili drugačni.
Res je to, kar pravite. V resnici še upamo, da bo politika poskrbela za državljane in da bodo pri sprejemanju odločitve – ta je zdaj, kar je res nenavadno, prepuščena politikom, ki niso strokovnjaki – prisluhnili stroki.
To si zelo želimo – in upamo, da bo tako. Upamo pa tudi, da se politika pri tako občutljivi vsebini, kjer gre lahko za hude posledice pri bolnikih, ne bo ukvarjala s politiko, torej s tem, ali in kako bodo na ta račun dobili tudi naslednji mandat. Upamo, da pri tej temi ne bo glavno vprašanje, ali koalicija drži s koalicijo, ampak se bo lahko vsak poslanec vprašal, ali si za svojca ali zase želi takšno ali drugačno obravnavo.
Sicer pa razmišljamo tudi o drugačnih korakih. Prav je, da strokovnih argumentov ne pustimo ob strani, ampak jih poskušamo predstaviti vsem institucijam, ki nam lahko kakorkoli pomagajo pri teh prizadevanjih.
Tudi tu gre za politiko. Pravzaprav lahko razumemo tudi njihovo vlogo, vendar bi morali pri izrazito občutljivih vsebinah upoštevati strokovne argumente. To nas res skrbi. S strani nekaterih z ministrstva za zdravje, ki so se do teh vsebin v javnosti opredelili, je videti, da gre, vsaj po našem mnenju, tudi za slabše poznavanje našega področja dela.
Vedeti moramo, da smo klinični psihologi pa tudi psihiatri v primerjavi z drugimi strokami v zdravstvu manjšina. Zavedati se moramo, da mnogi ne poznajo razlike med kliničnim psihologom in psihiatrom. Torej o manjšini odloča večina, ki te manjšine sploh ne pozna.
Zato upamo, da bo zakonodajalec prepoznal številne organe, RSK-je, strokovne delavce, ki v zdravstvu že opravljamo to dejavnost – in da bo morda poskušal urediti to področje. Predlagamo dvotirni način. Že dejstvo, da se zakon oblikuje 20 let in več, kaže, za kako občutljivo področje gre. Če ga bomo zdaj 'uredili' tako na silo, najverjetneje ne bo koristilo nikomur.
Predvsem pa upamo, da ne bo na koncu odgovornost za to, kako strokovno bo obravnavan pacient, pristala na pacientovih plečih. To bi moralo biti na plečih stroke, zato tudi apeliramo na politiko, da se to upošteva.
Trenutno je v procesu specializacije iz klinične psihologije, psihiatrije in pedopsihiatrije ogromno mladih strokovnjakov, ki bodo v kratkem času – v štirih ali petih letih – zelo zapolnili to vrzel, čakalne dobe pa bodo na ta račun krajše.
Ob tem pa je treba poudariti, da za sistemsko tako spregledano področje ne moremo pričakovati, da bo do rešitev prišlo v pol leta, po zaslugi čarobne paličice. Ne bo tako. Pričakujemo, da se bodo čakalne dobe, če bo ta zakon sprejet, podaljšale. Kajti čustvene stiske bodo ostale neprepoznane oziroma nepravilno prepoznane, kar bo povzročilo povečanje potreb po dodatni obravnavi.
V ponedeljek smo imeli sestanek, na katerem smo pogledali podatke o tem, koliko je bilo novih specialistov klinične psihologije od leta 2013. In številke so res povedne, tudi zato, ker gre za leta in leta in leta zanemarjeno področje duševnega zdravja. V letu 2013 so bili trije novi specialisti klinične psihologije, medtem ko bo letos junija že 26 specialistov klinične psihologije končalo izobraževanje, kar pomeni, da jih bo po opravljenem specialističnem izpitu konec tega leta že približno 50.
Resolucija o duševnem zdravju je to področje dobro naslovila, zato je zdajšnje 'reševanje' tega področja zelo neustrezno – tako po strokovni plati kot tudi zato, ker se s predvidenimi spremembami zanemarja vse, kar je v zadnjih letih poskušala urediti resolucija.
Povsod, tako v somatski kot v psihiatrični medicini, je pomembno poglobljeno znanje, tako s področja psihopatologije kot različnih telesnih simptomov bolezni. To dvoje je ključnega pomena za dobro delo z bolnikom – da znamo presoditi, kaj je v določenem trenutku strokovno ustrezno za zagotovitev podpore in pomoči.
To nikakor ni vedno psihoterapija, ki je le eden od mnogih načinov zdravljenja, ki jih uporabljamo psihiatri in klinični psihologi – pri nekaterih bolnikih ter v nekaterih obdobjih pa je kontraindicirana, saj lahko škoduje, celo do te mere, da vpliva na somatsko bolezen.
Kot so že izpostavili nevrologi, tudi na vseh ostalih področjih medicine lahko veliko zaznamo že mi; ključno je, da najprej preverimo telesno stanje pacienta, šele potem lahko sklepamo o psihičnih vzrokih za trenutno simptomatiko.
Zdi se mi, da, denimo, utegne biti problem, če bo pacient, ki v borbi proti bolezni potrebuje podporo svojega imunskega sistema, s poglobljeno psihoterapevtsko obravnavo, ki je lahko kontraindicirana, dekompenziran, telesno izčrpan, zaradi česar bo njegova telesna bolezen morda imela celo slabši izid.
To je zelo skrb vzbujajoč vidik. Po drugi strani pa marsikaj povedo že aktualne obravnave. Danes sem, na primer, imela pacientko, ki jo sicer obravnava kolegica psihologinja, vendar ta sama prepoznava, da v primerjavi s kliničnim psihologom nima dovolj znanja. Druga pacientka pa mi je danes mirno povedala, da je imela psihoterapevtske obravnave, vendar učinke čuti šele zdaj. Te vsebine so na prvi pogled morda videti banalne, kot terapevtka pa vem, kako zelo pomembne so.
Video intervju in portreti: Diana Zajec; ilustraciji: iStock
Vaš komentar?
Komentirate lahko na naši facebook strani.
