Za tragedijo, ki se je odvila med Sevnico in Celjem, ni moč najti pravih besed, kakor tudi nobeno opravičilo in noben ukrep ne bosta mogla popraviti tega, kar se je zgodilo. Odpovedali so vsi varnostni mehanizmi. Novinarke, ki pokrivamo področje zdravstva, smo v zadnjih desetletjih poročale o številnih žalostnih zgodbah, ki so se zgodile zaradi napak, bodisi sistemskih bodisi človeških, praviloma pa je vedno šlo za preplet obojih – in opozarjale, kako nujna je umestitev principov kakovosti in varnosti v jedro sistema. Ministri so se v tragičnih primerih sicer vedno odzvali, odredili izredne strokovne nadzore, postopki so se odvijali, zapletali, razpletali, najsi je šlo za smrt nosečnice, dojenčka, najstnika ... A nobeden od odzivov ni bil primerljiv z današnjim, ko je minister Danijel Bešič Loredan po pogovoru z vodstvoma celjske bolnišnice in sevniškega zdravstvenega doma ter s svojci, ki so doživeli nepredstavljiv, nedopusten in pravzaprav nedopovedljiv šok, na novinarski konferenci v solzah spregovoril o vsem, kar se je in kar se bo zgodilo ter poudaril, da pri reševanju zdravstva ne bo pomagal noben denar, če bo to izgubilo človečnost. »Biti in ostati človek, to je tisto, kar je najpomembnejše – sicer izgubimo smisel. In prav to se je zgodilo v tem primeru.«

Pretresljiva, težka, neverjetna in nedopustna zgodba

Zdaj že odstopljeni direktor bolnišnice (odstopilo je celotno vodstvo: direktor, strokovni direktor in glavna medicinska sestra oziroma pomočnica direktorja za področje zdravstvene nege) se je skupaj z ministrom Danijelom Bešičem Loredanom in Alešem Šabedrom danes pogovoril s sinovoma, ki sta včeraj pokopala očeta, danes pa sta izvedela, da je živ, medtem ko so pokopali nekoga, čigar svojci niso vedeli, da je umrl.

»To je pretresljiva, težka, neverjetna zgodba. Kot človeku in kot zdravniku pa tudi kot ministru za zdravje in podpredsedniku vlade se mi to, kar se je zgodilo, zdi povsem nedopustno. Po prvi napaki je šlo narobe prav vse, kar je lahko šlo narobe. V celotni verigi postopkov je prišlo do serije napak – in naredili bomo res vse, da se kaj takega ne bo nikoli več ponovilo,« zagotavlja Danijel Bešič Loredan, ki se je svojcem in vsem prizadetim ob tragičnem dogodku javno opravičil.

Zgodila se je serija napak ...

Kaj takega se v Sloveniji (po uradno dostopnih podatkih) še ni zgodilo, se je pa nekaj podobnega pred dvema letoma pripetilo v Splitu. 

»V 21. stoletju in v dobi digitalizacije je to, kar se je zgodilo v Celju, nekaj povsem nedopustnega. Zgodila se je serija napak, do katerih v modernem zdravstvenem sistemu ne bi smelo priti – in ki se ne smejo nikoli in nikdar ponoviti!« meni minister.

»Mogoče vsi pozabljamo na to, da smo zdravstveni delavci ljudje. Vlada sicer lahko zagotavlja plače in boljše pogoje za delo, a bistveno je – biti človek. Vedno moramo narediti vse, da potrdimo identiteto pacienta, da dovolimo obisk njegovim bližnjim, pa naj bo to z zaščitno masko ali s skafandrom, kakorkoli. COVID ni in ne more biti opravičilo!« h konkretnemu tragičnemu primeru dodaja Danijel Bešič Loredan, ki ugotavlja, da je slovenski zdravstveni sistem očitno res zašel v slepo ulico, kar je treba spremeniti. 

V povezavi s tragičnim dogajanjem, ob katerem se mu »prižigajo vse alarmne luči«, ocenjuje, da »smo padli na vseh stopnjah, v različnih sistemih in na različnih domenah«. Če bo v nadzornih in inšpekcijskih postopkih dokazana malomarnost, bo treba prevzeti odgovornost – sicer pa je, kot je poudaril na današnji izredni novinarski konferenci, objektivno odgovornost pripravljen prevzeti tudi sam.

... in sledili bodo izredni strokovni nadzori na vseh ravneh

Aleš Šabeder, vršilec dolžnosti direktorja urada za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu, je z ministrom, ki so ga o izrednem dogodku v celjski bolnišnici obvestili s srede na četrtek ponoči, obiskal tako bolnišnico kot tudi zdravstveni dom v Sevnici, kjer sta zahtevala pojasnila odgovornih. 

Doslej razčlenjeno sosledje dogodkov kaže, da naj bi, kot poudarjajo na ministrstvu, prišlo do napak pri prevozu, sprejemu, oskrbi, zdravljenju in v krematoriju; da je v današnjem času odpovedalo pet različnih kontrolnih točk, ki bi lahko preprečile tragični dogodek, je po njihovi oceni nedopustno.

Zato bo zdaj nad celotnim dogajanjem opravljen celovit nadzor na vseh ravneh, v nadaljevanju pa nameravajo popraviti tudi pomanjkljivosti, ki so jih odkrili pri pregledu protokolov. Pri sprejemanju pacientov namreč v celjski bolnišnici (in verjetno je podobno tudi v kateri drugi zdravstveni ustanovi) niso imeli predvideno, kako ukrepati in kako poskrbeti za pravilno identifikacijo, kadar sprejem v bolnišnico potrebuje pacient, s katerim se ni mogoče pogovarjati, svojcev pa ni zraven. In to je le ena luknja v sistemu, ki potrebuje celovito krpanje.

Slabe razmere povečujejo prostor za napake

Na današnje dogajanje se je odzvalo tudi vodstvo Zdravniške zbornice Slovenije in opozorilo, da tovrstnim javnim ustanovam, ki jim je zaupana skrb za najbolj ranljive prebivalce, pristojni ne namenjajo dovolj strokovne, kadrovske in materialne podpore – to pa bi pomagalo odpraviti številne stiske, ki so jim danes izpostavljeni tako zaposleni kot bolniki, ki v prenekateri bolnišnici, kjer ni dovolj niti prostora niti opreme, ležijo kar na hodnikih ...

Kadrovske razmere v zdravstvu so kritične – in posledice dolgotrajnega dopuščanja takšnega stanja so jasne. Okrnjena kadrovska zasedba namreč, kot opozarja predsednica zbornice prof. dr. Bojana Beović, povečuje možnosti za pojavljanje napak, kakršna se je zgodila v celjski bolnišnici.

Simbolične fotografije: iStock; portret Danijela Bešiča Loredana: posnetek zaslona/TK MZ

Vaš komentar?

Komentirate lahko na naši facebook strani.