Zdravstveni sistem je v nezavidljivem precepu, bolniki, ujeti v čakalnih vrstah, v še večjem. Na takšno stanje vpliva množica dejavnikov – o teh pa tudi o možnostih za njihovo preseganje, seveda v dobro obolelih, sva se pogovarjala z danes 87-letnim dr. Božidarjem Voljčem, iz katerega kipijo pronicljivost, razgledanost, ostroumnost in neposrednost, ki bi ji, glede na predvolilne turbulence, lahko prisluhnili predvsem politiki, vsi po vrsti, ki se v teh dneh potegujejo za zaupanje prebivalstva – tudi ali predvsem zato, ker se, kot poudarja dr. Voljč, o politiki ne želi pogovarjati, »ker nisem ne levi ne desni, ampak sam svoj«. In v tej »svojosti« je pripravljen deliti kar nekaj modrosti, o katerih bi pri urejanju razmer v zdravstvu v prihodnje veljalo temeljito razmisliti.

Kot dolgoletni zdravnik družinske medicine, od leta 2014 pa tudi kot predsednik državne komisije za medicinsko etiko imate poglobljen in pronicljiv vpogled v dogajanje, ki pogojuje delovanje našega zdravstva. Kakšna je vaša prognoza razmer in razmerij v družbi, ki na prenekaterem področju v zdravstveni sferi puščajo za seboj precejšnje opustošenje – to pa najbolj boleče občutijo bolniki, predvsem tisti, ki čakajo nedopustno dolgo, kar pomembno slabša možnosti za njihovo kakovostno in varno zdravljenje?

Z vašim vprašanjem ste zaobjeli skoraj večino problematike v našem zdravstvu. 

Javni sistem zdravstva ima, podobno kot šolstvo, kultura ali sociala, specifična področja, katerih delovanje mora biti usklajeno, da sistem deluje dobro. Če takega sodelovanja med posameznimi elementi sistema ni – in to velja zlasti v zdravstvu –, potem zdravstvo ne more delovati usklajeno in se pojavijo problemi, ki so nerešljivi, vse dokler se teh stvari ne uredi.

Zdravstvo je sistem, ki naj zagotavlja zdravstveno varnost posamezniku in družbi. Ta zdravstvena varnost se dokazuje predvsem s kazalnikom dostopnosti. In če ustrezne dostopnosti ni, se lahko vprašamo, ali zdravstveno varstvo izpolnjuje osnovni namen, zaradi česar ga imamo.

Kako uspešna pa je bila Slovenija v skrbi za čim bolj nemoteno delovanje zdravstva, če se na doslej prehojeno pot ozreva z vidika najaktualnejših težav, s katerimi se spopadajo posamezne veje medicine? 

Če pogledam najprej za nazaj, lahko rečem, da je bilo v času, ko sem bil mlad zdravnik, zdravstvo usklajeno. Ko ste takrat potrebovali zdravnika, ste bili pregledani tisti dan, ko ste prišli v zdravstveni dom – brez vnaprejšnjega najavljanja oziroma naročanja. In če sem, na primer, ugotovil, da mora pacient k specialistu, sem napisal napotnico, nakar je pacient – brez naročanja – odšel na polikliniko, kjer je bil še v istem dnevu tudi pregledan. Čez dva ali tri dni sem dobil izvid. 

To se danes sliši kot pravljica. Ampak tako je bilo – in bojim se, da nikoli več ne bo tako.

Stvari so se začele spreminjati s sprejetjem zakonodaje v letu 1992, ko smo v sistem uvedli zasebno zdravstveno prakso. To je bila dolgoletna želja zdravnikov, vendar v prejšnjem režimu tega ni bilo mogoče realizirati. Marsikdo mi reče, da sem bil jaz tisti, ki je s tem začel – vendar moram povedati, da če leta 1992 v zdravstveni zakonodaji ne bi bilo zasebnega zdravstva, zakon ne bi bil sprejet. To je bil dokaz, da so se razmere v resnici spremenile tako, kot smo pričakovali. 

Takrat sem bil direktor zdravstvenega doma in sem živel v prepričanju, da je zdravstveno-domskost ustrezen način pokrivanja zdravstvenih potreb posameznikov in prebivalstva. Na moje veliko razočaranje so zobozdravniki takrat v zelo velikem številu odšli v zasebno prakso. Ni se mi zdelo prav lepo, da smo v zdravstvenem domu zobozdravnice pošiljali na specializacijo iz šolske medicine in imeli ambulanto za šolsko zobozdravstvo, nakar so se prav te kolegice odločile za zasebno prakso, v kateri so obravnavale odrasle paciente.

Sprva razmerje med zdravniki, ki so delali v državnem zdravstvu, in med zasebniki ni bilo neprijazno, toda počasi so zadeve kulminirale. In ko je to sčasoma prešlo v politične vode, ko se je to začelo izpostavljati na eni strani z levico in na drugi z desnico, je vodilo v stanje, kakršnemu smo priča danes. Predvolilna srečanja so živa slika zdravstva, ki ga imamo.

Prav tako lahko rečemo, da tudi etičnih dilem preprosto ne zmanjka – pa če se nanje ozreva zgolj z vidika nedopustnih čakalnih vrst. Ob tem se odpira tudi vprašanje relevantnosti in verodostojnosti podatkov o čakalnih dobah, ki se vrtijo v javnosti in ki vedno znova opozorijo na zmuzljivost statistike in po drugi strani tudi na zvitost politike pri interpretiranju tovrstnih podatkov ...

V najinem pogovoru bi se politiki rad izognil – zaradi tega, ker nisem ne levi ne desni, ampak sam svoj.

Tudi v pogledu na zdravstvo izhajam iz osnovnega načela zdravstva, ki je starodaven: dobrobit bolnika je najvišji zakon, najvišja zapoved v zdravstvu – salus aegroti suprema lex. Isti pregovor velja še za eno stvar: salus rei publicae suprema lex – blagor države je najvišji zakon. Zdravstvo je tu zaradi bolnikov. In če imajo bolniki dostop do ustreznih storitev, izpolnjuje svoj namen in upravičuje svoj obstoj pa tudi vse s tem povezane stroške – če je, seveda, dostopnost do zdravstvenih storitev, ki je eden od ključnih kazalcev kakovostnega zdravstva, ustrezna.

Glede na velike demografske spremembe, ki smo jim priča, je res, da se na račun povečanega števila starejših soočamo s pandemijo kroničnih nenalezljivih bolezni, kakršne še nikoli v zgodovini ni bilo. Pri kroničnih nenalezljivih boleznih je dostopnost do storitev pomembna – in ker je tovrstnih potreb zelo veliko, prej ali slej pride do tega, da je nanje treba čakati, ker čakajo tudi drugi. Ko govorimo o čakalnih dobah, sta torej nujni tudi solidarnost in pravičnost.

Kar pa se tiče etičnih načel, obstajajo štiri načela, po katerih se ravna medicinska etika: načelo dobrobiti, načelo neškodljivosti, načelo avtonomije in načelo pravičnosti. Če govoriva o čakalnih dobah in o dostopnosti, poglejva po teh točkah. 

Ali je dolgo čakanje v korist bolnika, ki ima neko bolezen in ki potrebuje zdravstveno storitev? Ni. Prvi etični princip je kršen. Med čakanjem bolezen ne miruje, ampak napreduje; pri boleznih, ki so nevarnejše, je čakalna doba škodljiva za bolnika. Kršen je torej tudi drugi princip. Ali je čakalna doba v skladu z željami in pričakovanji bolnikov? Ni. Torej je kršen tudi tretji princip. Kar se tiče pravičnosti, pa se velja vprašati, ali so čakalne dobe povsem enake za vse. Na to naj (si) odgovorijo tisti, ki to, o čemer se pogovarjava, berejo.

Zanima me, kako (tudi v tem smislu) ocenjujete aktualne reformne in zakonodajne posege v različna področja medicine, zlasti tiste, ki se jim je po robu postavila tako rekoč celotna medicinska stroka, pa so bili kljub vsemu sprejeti? Bo po vaši oceni to v prihodnje vplivalo na kakovost storitev?

V Sloveniji imamo tako imenovano javno zdravstvo, ki je v resnici državno. Javno zdravstvo je stroka – sam sem specialist javnega zdravstva, iz tega sem naredil tudi magisterij ...

Imamo torej zdravstvo, ki je državno – in imamo zdravstvo, ki je zasebno. Trenutno imamo med obema neprijazno razmerje, ki ga politika vzdržuje, žal pa tudi nekateri zdravniki oziroma zdravstveniki. V resnici pa je tako, da imamo zasebno zdravstvo, ki ga ne moremo odpraviti, nikoli več – treba ga je torej sprejeti, takega kot je, in začeti iskati poti, kako združiti potenciale državnega zdravstva, ki so izjemno veliki, in potenciale zasebnega zdravstva. 

Obstaja več možnosti, da se ti potenciali združijo v sistemu, ki bo za bolnike najboljši – da bodo čakalne dobe kolikor mogoče kratke in da bo bolnik prišel do ustrezne, kakovostne storitve. V Sloveniji imamo kadrovski, strokovni, infrastrukturni potencial, da se je to mogoče dogovoriti – če se, seveda, hoče.

Če pa se vzdržuje prepričanje, da je ustrezno zgolj državno zdravstvo, zasebno pa da je tako rekoč sovražno do bolnikov in do njihovih potreb, pa ne vidim možnosti, da bi se razmere popravile.

Kar se tiče zakonodaje, je za to vladno garnituro pri sprejemanju zakonov značilno, da ni bila kaj dosti pripravljena prisluhniti strokovnim pripombam, kar se je najizraziteje pokazalo pri zakonu o psihoterapevtski dejavnosti.

So možnosti za optimiziranje delovanja našega zdravstva, ki ste jih omenili, vzvod, s katerim bi lahko najučinkoviteje skrajšali čakalne dobe? Te so danes resna tegoba zdravstvenega sistema, ki najbolj prizadene najbolj bolne.

Če je dobrobit bolnika res najvišji zakon v zdravstvu, potem je obstoječe stanje slabše od takšnega, ki bi ga omogočil dogovor o sodelovanju. Slabše pa je tudi za državo. Zdravstvo je trenutno zelo velik problem naše države in naše družbe. Zakaj? Zaradi čakalnih dob. Zato, ker ne izpolnjujemo osnovnega poslanstva: blagor bolnika je najvišji zakon. Temu je treba slediti. Ne levim ne desnim, samo bolniku!

Kako pa razumete zasuk v določenem polu družbenega diskurza, ki ne le do zdravstvene politike, ampak tudi ali predvsem do zdravništva ni vedno najprijaznejši? Je takšno dogajanje upravičeno in kako se to po vaši oceni odraža v kliničnem oziroma zdravstvenem vsakdanu? 

Ocenjujem, da naše zdravstvo v odnosu med zdravnikom in bolnikom takrat, ko pridete do zdravnika, zagotavlja kakovostno storitev, da so zdravniki prijazni in da stvari dobro tečejo. 

Če je blagor bolnika najvišji zakon, pa z vidika zdravnika to pomeni, da za njegov blagor ne velja enako. Zdravniki zelo veliko žrtvujemo, zato se danes govori o izgorelosti, medtem ko včasih tega izraza nismo poznali. 

Prepričan sem, da zdravnik koncesionar ali zdravnik zasebnik povsem enako kot zdravnik v klinični praksi ali zdravnik v osnovnem zdravstvu takrat, ko ima bolnika pred seboj, svoje naloge izpolnjuje na ustrezen način. 

Če pa naj bi iskali razlike v morali teh zdravnikov, zlasti tistih, ki delajo v državnem zdravstvu in tudi v zasebnem zdravstvu, se mi to ne zdi dobro. Vzdržuje se želja, da bi javnost te zdravnike obravnavala kot ... –  ne bom uporabil izraza, ki ga poznamo in se mi res ne zdi ustrezen. Trenutno tako je. In ob situaciji, kakršno imamo, je odnos do zdravnikov tak, kakršen je in kakršnega se vzdržuje. Če pa bi zadeve v zdravstvu tekle usklajeno, mislim, da bi se uredilo tudi to.

Kakšen pa bi bil vaš recept za to, da bi čim prej, čim hitreje in čim celoviteje dosegli, da bi zadeve tekle čim bolj nemoteno?

Menim, da je zdravstvo ves čas vznemirjeno. Najprej bi ga bilo treba umiriti. Umiriti zato, da se v miru odkrito pogovorimo, kako naprej, da bo za naše bolnike najbolje. Rešitev je več – če se hoče. Če pa vsak vztraja na svojem področju in se ni pripravljen pogovarjati, bo težje.

Zdravstvene razmere je najprej treba umiriti, potem pa se začeti pogovarjati o tem, kako potenciale ene in druge plati zdravstva združiti v usklajeno sodelovanje.

Spomnim se časov, ko ste bili minister za zdravje oziroma za zdravstvo. V času vašega ministrovanja se je pri nas odvila dotlej najdaljša stavka zdravnikov – a zdajšnja, ki, resda prejkone na simbolični ravni, traja že skoraj 26 mesecev, je bistveno daljša. Kakšen je vaš pogled na aktualni stavkovni protest zdravnikov?

Mislim, da stavka, kakršna je in ki traja že 26 mesecev, v bistvu jemlje zelo malo zdravstvenih pravic.

Med stavko v času mojega ministrovanja, ki je trajala skoraj mesec dni, je bilo bistveno drugače. Moram pa povedati nekaj, kar ni znano. Takrat so bile zadeve ostrejše. Fides je vedel, da osebno zagovarjam njihove zahteve, vendar vlada tega ni sprejela – in tako v javnosti nisem mogel zagovarjati njihovega stališča. 

Toda stavka se je končala s tem, da so zdravniki dobili, kar so hoteli. In veste, zakaj? Ker je dr. Janez Drnovšek rekel: 'Dajte zdravnikom, kar zahtevajo.'. In takrat se je stavka končala.

Kakšno usodo pa našemu zdravstvu napovedujete, če se bo zdajšnji trend urejanja tega področja tudi v prihodnje nadaljeval v nespremenjenem slogu?

Tako, kot je teklo do zdaj, bo teklo še naprej. Ne vidim drugačne poti. Zadeve bodo vse bolj napete, vedno več bo neprijaznosti med nami, kar ni dobro za tako pomemben in tako občutljiv sistem, kot je zdravstvo. 

Kako pa komentirate dogajanje v družinski medicini, saj je vse več bolnikov brez osebnega zdravnika – zanje je dostopnost do zdravstvene obravnave močno otežena, dostopnost do specialističnih storitev pa izrazito upočasnjena ... V takšnih okoliščinah preprosto ne more biti optimalnega razmerja med preventivo in kurativo, med pravicami in realnimi možnostmi, med obljubljanim in uresničljivim, pri čemer imam, seveda, v mislih tudi dogajanje na drugih ravneh zdravstvenega varstva in v drugih vejah medicine. Žal se marsikje zatika ...

Kar se tiče družinske medicine, moramo vedeti, da študij medicine študente usmerja v klinično prakso in po končanem študiju si velika večina medicink in medicincev želi določeno specializacijo. Sem eden tistih, ki smo se trudili, da je splošna medicina dobila status, ki omogoča specializacijo, nakar se je, po zgledu iz tujine, spremenila v družinsko medicino. 

Tudi sam sem si želel klinično specializacijo. Sem prvi, ki je v moji rodbini in rodovini postal zdravnik; nobenih poznanstev nisem imel, da bi kdorkoli zame rekel kakšno dobro besedo. Tako sem odšel na tedanji sekretariat za zdravstvo, povedal, da sem končal medicino in da nimam službe – in dobil možnost za zaposlitev v Dobrovniku v Prekmurju. Odšel sem tja in tam začel delati kot zdravnik. In potem sem počasi prišel, do koder sem pač prišel ...

Želim povedati, da splošna medicina ni bila moja izbira. V splošni medicini sem pristal, ker druge možnosti nisem imel. In takrat je veljalo, da so vsi kolegi, ki so specializacijo dobili, na nas, »splošnjake«, gledali nekoliko zviška, kar, seveda, ni bilo dobro. 

Zdaj imamo katedro za družinsko medicino. Ker pa imam pri družinski medicini zgodovinsko ozadje, lahko rečem, da bi, glede na to, kar se dogaja v primarnem zdravstvu, od omenjene katedre pričakoval nekoliko več aktivnosti.

Včasih je bilo celotno območje Slovenije pokrito, kar se tiče potreb po zdravstvenih storitvah. Zdravstveni dom Kočevje – Ribnica, ki sem ga vodil, je imel niz zdravstvenih postaj, tudi v najbolj odmaknjenih področjih; tam so se odvijali šolski pregledi, dvakrat na teden je prišel zdravnik, enkrat na teden zobozdravnik ... Skratka, stvari so tekle. Danes je drugače. Mladi zdravniki so drugačni, kot smo bili mi. Hočejo imeti prosti čas, hočejo imeti dobre dohodke – kar je normalno, legitimno in vredno podpore. Mi pa smo bili glede tega bolj kot ne enaki; tak je bil sistem.

Ker nikoli nisem sodeloval v kliničnem delu na bolnišnični ravni, bi presegel svoje kompetence, če bi začel ocenjevati dogajanje v bolnišnicah. Kolikor pa lahko presodim, mislim, da se kriza zdravstva še najmanj kaže v bolnišnicah. Drugače pa je v zdravstvenih domovih; v zadnjem obdobju sem bil v nekaj zdravstvenih domovih, ki pa so, žal, bolj kot ne prazni. Sprašujem se, ali je to prav ali ne – in kaj bi se dalo narediti, da bi ljudje imeli več od zdravstva. 

Res pa je tudi, da je glede na dolgoživost in pandemijo kroničnih nenalezljivih bolezni v javnem zdravstvu prišlo do velike spremembe. Za svoje zdravje je prvenstveno odgovoren vsak sam – in to danes velja bolj kot kdajkoli prej. Če ima torej nekdo kronično bolezen ali več njih, je dobro, da je zdravstveno pismen in da ravna tako, da bolezen čim manj draži. Večkrat to pojasnim po domače: če imaš kronično bolezen, ki je neozdravljiva, se moraš odločiti, ali je ta tvoj sovražnik ali tvoj življenjski partner; če je tvoj partner, se z njo pogovori, ji povej, da boš naredil vse, da jo boš čim manj dražil – in bolezen ti odgovori, da velja in da te bo pustila pri miru, kolikor bo le mogoče, če boš delal tako, kot praviš, da boš.

Vsaka bolezen zahteva prilagoditev načina življenja. In za to odgovarja vsak sam.

Tudi na glavo obrnjena demografska piramida v Sloveniji močno vpliva na povečevanje priliva bolnikov, kar je urgenca za čim celovitejšo ureditev pogojev za čim bolj nemoteno delovanje zdravstva. Je politika na Slovenskem, pa pri tem ne mislim le na aktualno vlado, ampak tudi na vse prejšnje pa tudi na prihodnje, kos izzivom dolgoživosti in skrbi za omogočanje kakovostnega življenja tudi v pozni starosti, pa ne le z vidika dolgotrajne oskrbe? Temo ste že načeli, pa vendar ...

V zadnjih 50 letih se je pričakovana življenjska doba v Sloveniji podaljšala za deset let. Za deset let! Vsakih deset let se je torej podaljšala za 20 odstotkov, kar pomeni, da se je vsak dan podaljšala za nekaj ur – in to še vedno traja. 

Slovenska družba se še vedno stara, je pravzaprav ena najstarejših družb, kajti med vsemi celinami je Evropa najstarejša. Evropa je stara dama. In med članicami EU je prav Slovenija tista, ki se stara najhitreje; če bo šlo tako naprej, se, kajti rodnost je nizka, bojim, da smo stopili na pot izumiranja. 

Ko sem bil otrok, je bil človek, star 65 let ali več, starček. Pa poglejte danes gospe, stare 65 let, poglejte moške v tej starosti ... Še nikoli v zgodovini Slovenije ni bilo toliko starejših in starih ljudi, ki živijo aktivno in zdravo življenje. Tečejo, smučajo – tudi 80-letniki, kar je bilo včasih nepredstavljivo. Še nikoli nismo imeli toliko zdravega potenciala med starimi ljudmi, kot ga imamo danes – in tudi če ima nekdo kronično nenalezljivo bolezen, lahko aktivno in zdravo živi.

Toda dolgoživost ima dvojni obraz. Na eni strani imamo aktivne ljudi, ki živijo zdravo, na drugi strani pa je vedno več tistih, ki jih kronične bolezni zelo izčrpajo in ki z leti potrebujejo vedno večjo podporo. Pri tem moram posebej izpostaviti demenco. Ko sem bil mlad, o demenci nismo govorili. Danes pa naj bi deset odstotkov starejših od 65 let imelo demenco. V Sloveniji je danes kar 22,4 odstotka prebivalstva starejšega od 65 let; pri 2,1 milijona prebivalcev je torej nekaj več kot 470.000 ljudi starih 65 let ali več, kar pomeni, da jih ima demenco približno 47.000.

Demenca pa je v primerjavi z drugimi nenalezljivimi boleznimi izjemno obremenjujoča tudi za družino, za vse, ki s takim bolnikom živijo. In demence je pri nas vedno več. To je cena, ki jo moramo plačevati za dolgoživost – čeprav največ ljudi še vedno umre zaradi povišanega krvnega tlaka ...

Tako pač je. Nekaj je dobrega, nekaj je nekoliko slabšega – tako je pač življenje. Dolgoživost ima svojo ceno, ni zastonj – še posebno na področju zdravstva. To stane. Imamo vedno manj takih, ki so delovno aktivni, nataliteta je nezadostna, dolgoživost pa raste.

Kako torej omogočiti ažurnejše odvijanje zdravstvenih storitev, ki je tudi po sistemski oziroma organizacijski plati prepleteno s številnimi ovirami?

Ob zdajšnjih sistemsko kritičnih okoliščinah bi določene stvari, ki so danes v domeni zdravnikov, lahko prenesli na medicinske sestre. Deloma se je to že začelo, z delovanjem referenčnih ambulant, kajti kronične nenalezljive bolezni lahko spremljajo medicinske sestre. Če bi to celoviteje udejanjili, bi to za zdravnike pomenilo pomembno razbremenitev, pridobili bi več časa za bolnike.

Je pa še nekaj, na kar se zdaj nanašajo predvolilne obljube vseh: administracija v zdravstvu. Ta je res nekaj obupnega. V družini imam dva, ki delata na kliniki; oba mi pravita, da več časa, kot ga lahko namenita bolnikom, izgubita z administracijo – in to zdravnike zelo boli, bolniki pa so nezadovoljni, kajti bolnik bi za pogovor želel imeti več časa. V zdravstvu je zelo pomemben pogovor, stik z očmi – da bolnik začuti, da ga zdravnik spremlja in razume. 

Zdravljenje po telefonu – to pa ni po mojem okusu ...

Skrb za ohranitev zdravstva je danes politična tema številka ena. Toda, kot povedno izpostavlja eden izmed aktivnejših ambasadorjev bolnikov Simon Petrovčič: »Zdravstvo tone zaradi neodgovorne politike – največ govorijo tisti, ki so ga potapljali, najmanj pa se sliši glas bolnikov, ki to vsak dan doživljajo.« 

Ja, s tem bi se strinjal.

Kar se tiče potapljanja, je jasno, da ima vsaka politika svoje cilje. Toda politike ne velja ocenjevati po tistem, kar obljublja, ampak po tem, kaj naredi. Kaj v resnici uresniči, kakšen odnos ima do zdravstva, ali zna zaščititi pravice bolnikov in ali zna zaščititi pravice zdravstvenikov. Kajti eni in drugi – če hočemo, da bomo dobili tako zdravstvo, kot ga potrebujemo – morajo sodelovati. Politika pa mora to podpirati.

Fotografije: Diana Zajec

Vaš komentar?

Komentirate lahko na naši facebook strani.