Pravzaprav se zdi neverjetno, da se na globalni ravni še vedno približno 75 odstotkov antibiotikov predpiše in uporabi za zdravljenje okužb dihalnih poti, ki jih najpogosteje povzročijo virusi. V takšnih primerih odločitev za antibiotike ne pripomore k ozdravitvi, temveč spodbuja razvoj mutacij pri bakterijah, ki so oziroma postajajo odporne na antibiotična oziroma protimikrobna zdravila. Tako danes samo na stari celini v povprečju že vsako peto okužbo povzročijo bakterije, odporne na antibiotike, ponekod pa je ta delež bistveno višji, saj dosega tudi do 40 odstotkov. Na kakšni ravni je tovrstno zdravljenje v Sloveniji, kako skrbna in pravilna je raba antibiotikov ne le v humani medicini, ampak tudi v veterinarstvu, živinoreji in kmetijstvu?
antibiotikov se na globalni ravni še vedno predpiše in uporabi za zdravljenje okužb dihalnih poti, ki jih najpogosteje povzročijo virusi; antibiotiki pri virusni okužbi ne pripomorejo k ozdravitvi, ampak k spodbujanju mutacij pri bakterijah
Vsako peto okužbo povzročijo bakterije, odporne na antibiotike
V Evropi danes že vsako peto okužbo povzročijo bakterije, odporne na antibiotike.
Prvi primer odpornosti bakterij na antibiotike je bil zabeležen pred 77 leti in od takrat je ta pojav, ki šibi možnost zdravljenja pogostih bakterijskih okužb, v strmem porastu.
Če se odpornost bakterij oziroma mikrobov na protimikrobna zdravila z doslednim in celovitim ukrepanjem ne bo zmanjšala, bo v prihodnjih desetletjih postala eden glavnih vzrokov za umiranje bolnikov, ki bi sicer po zaslugi zdravljenja z antibiotiki brez večjih težav premagali okužbo. V tem kontekstu je zelo poveden tudi Eurobarometer, ki je (leta 2022) pokazal, kako malo ljudi (zgolj polovica anketiranih) pravzaprav ve, da pri virusnih okužbah antibiotiki niso učinkoviti. Povsem nerazumljivo pa se zdi, da skoraj vsak deseti prebivalec EU jemlje antibiotike po lastni presoji, čeprav je do antibiotikov mogoče priti le na podlagi recepta.
Zdravniki antibiotike uporabljajo za zdravljenje bakterijskih okužb – in ne za lajšanje simptomov, kakršni so, denimo, vročina, zamašen nos, boleče žrelo ali boleče mišice. Ob tem opozarjajo, da se nihče za zdravljenje z antibiotikom ne bi smel odločiti na lastno pest – če je nekomu zdravilo morda še ostalo od prej ali ga dobi od znanca, prijatelja ali sorodnika.
Prvi primer odpornosti bakterij na antibiotike je bil zabeležen pred 77 leti in od takrat je ta pojav, ki šibi možnost zdravljenja pogostih bakterijskih okužb, v strmem porastu.
Predpisovanje antibiotikov zaradi neustreznih bivalnih pogojev
V UKC Ljubljana opažajo, da predpisovanje antibiotikov, ki resda rešujejo življenja, vendar imajo tudi številne neželene učinke, ponovno povečalo.
Med neželenimi učinki je pogostejše pojavljanje bolnišničnih okužb, med drugim z bakterijo MRSA (na meticilin odporni Staphylococcus aureus), zaradi spremembe črevesne flore pa tudi z, denimo, bakterijo Clostridioides difficile. Temu sledi razvoj mikrobne odpornosti, ki pri antibiotikih po eni strani zmanjšuje možnosti za njihovo uporabo, po drugi strani pa se slabša njihova učinkovitost.
V novi Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja ljubljanskega UKC bodo, ko bo ta zgrajena, pacienti hospitalizirani v enoposteljnih ali največ dvoposteljnih sobah, kar bo bistveno zmanjšalo ogroženost za prenos okužb in posledične zaplete. Ne bo pa tako nasploh v UKC Ljubljana – kot tudi ni v drugih bolnišnicah po Sloveniji.
V novi kliniki za infekcijske bolezni bodo pacienti hospitalizirani v enoposteljnih ali največ dvoposteljnih sobah, kar bo bistveno zmanjšalo ogroženost za prenos okužb in posledične zaplete. Ne bo pa tako nasploh v UKC Ljubljana – kot tudi ni v drugih bolnišnicah po Sloveniji.
Kako izboljšati tovrstne kazalnike kakovosti?
Pogostost bolnišničnih okužb, pojavnost odpornosti na protimikrobna zdravila pa tudi učinkovitost ter doslednost izvajanja zaščitnih in higienskih ukrepov za preprečevanje tovrstnih okužb so del kazalnikov kakovosti v zdravstvu, ki izrazito vplivajo tudi na varnost obolelega med bolnišničnim zdravljenjem v smislu zaščite pred okužbami in zapleti.
Na sistemski ravni so ti dejavniki, poleg skrbnega odločanja za zdravljenje z antibiotiki, bistven sestavni del tako imenovane osebne izkaznice zdravstvene ustanove in njenega slehernega kliničnega oddelka ali inštituta. Na splošno pa velja, da lahko prav vsak posameznik na zelo preprost način pomembno prispeva k zmanjševanju odpornosti mikrobov na antibiotike in protimikrobna zdravila ter na upočasnitev širjenja okužb – z ustrezno higieno rok, kašlja in kihanja. S prijemi torej, ki pomagajo obvarovati ne le lastno zdravje, ampak tudi zdravje ljudi, s katerimi se srečujemo, rokujemo in družimo.
Izzivov na tem področju medicine, ki se odraža v učinkovitosti vseh faz zdravljenja, ne zmanjka. Nasprotno, kopičijo se na globalni ravni, vse več jih je tudi na nacionalni ravni, kajti pri nas so, denimo, pogojeni tudi s pogoji, v katerih se odvija (zlasti bolnišnično) zdravljenje.
Ne le pogostost bolnišničnih okužb, tudi pojavnost odpornosti na protimikrobna zdravila ter učinkovitost in doslednost izvajanja zaščitnih in higienskih ukrepov za preprečevanje tovrstnih okužb so med kazalniki kakovosti v zdravstvu, ki izrazito vplivajo tudi na varnost obolelega med bolnišničnim zdravljenjem.
Kako se bo v prihodnosti odvijalo zdravljenje, če antibiotiki ne bodo več učinkoviti?
Na bistvene izzive na tem področju v nadaljevanju (tudi v video posnetkih) opozarjajo vodja predstavništva Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) v Sloveniji dr. Melita Vujnović, predsednica Nacionalne medresorske komisije za smiselno rabo protimikrobnih zdravil prof. dr. Bojana Beović, vodja službe za preprečevanje bolnišničnih okužb UKC Ljubljana Tatjana Mrvič, v. d. strokovnega direktorja UKC Ljubljana doc. dr. Gregor Norčič in strokovni direktor Pediatrične klinike Ljubljana doc. dr. Marko Pokorn.
Dr. Melita Vujnović, vodja predstavništva Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) v Sloveniji
»Antibiotiki so čudežna zdravila 20. stoletja – toda če ne bomo preprečili širjenja mikrobne odpornosti, se v desetih letih utegne zgoditi, da bomo ostali brez zdravil za zdravljenje pogostih obolenj«
Danes 1,2 milijona ljudi umre neposredno zaradi odpornosti mikroorganizmov (večinoma bakterij) na antibiotična oziroma protimikrobna zdravila, s katerimi poskušamo pomagati, vendar ta ne učinkujejo več. Po zdajšnjih ocenah bo do leta 2050 zaradi odpornosti mikroorganizmov na letni ravni umrlo že dva milijona ljudi – in po moji oceni je ta prognoza dokaj optimistična, kajti če bomo nadaljevali z zdajšnjim pristopom, se bo odpornost na protimikrobna zdravila še povečevala.
Nujno je tako pravilno ukrepanje v klinični praksi kot tudi zavedanje, da problem presega zdravstveni sektor, na račun še vedno prisotne uporabe antibiotikov v živinoreji – ne za zdravljenje obolelih živali, ampak za spodbujanje njihove rasti.
Antibiotiki so čudežna zdravila 20. stoletja – toda če zdaj ne bomo preprečili širjenja mikrobne odpornosti, se v desetih letih utegne zgoditi, da ne bomo imeli več zdravil za zdravljenje pogostih bolezni. Ljudje bodo spet umirali zaradi faringitisa (vnetje žrela), tonzilitisa (vnetja mandljev) ali streptokokne angine, torej zaradi bolezni, za katere smo – po zaslugi antibiotikov – pozabili, da lahko povzročijo smrt.
»Danes otroci poljubljajo kuščarje, pse in druge ljubljenčke – in potem se čudimo, ker pri ljudeh najdemo ogromno bakterij iz živalskega mikrobioma«
Včasih je bilo samoumevno, da so mi, ko sem kot dekletce božala psa, zabičali, da si moram potem skrbno umiti roke. Danes ni več tako; videvam otroke, ki poljubljajo kuščarje, pse in druge ljubljenčke – in to je, žal, z mojega zornega kota povsem nesprejemljivo. Vendar je danes tako početje postalo nekaj samoumevnega. In potem se čudimo, kako je mogoče, da pri ljudeh najdemo ogromno bakterij iz živalskega mikrobioma. Pri tem ne velja pozabiti, da je vzdrževanje higiene med dvema vrstama, človeško in živalsko, kritično pomembno.
Prof. dr. Bojana Beović, predsednica Nacionalne medresorske komisije za smiselno rabo protimikrobnih zdravil
»Zgledovati bi se morali po Nizozemski, kjer pri strukturi in količini predpisanih antibiotikov dosegajo najboljše rezultate v Evropi, breme mikrobne odpornosti pa je zelo majhno«
Že dolga leta se, včasih že donkihotsko, borim za ohranitev učinkovitosti antibiotikov, revolucionarnih zdravil, ki so omogočila in še omogočajo razvoj medicine. Ukrepi na tem področju morajo biti rezultat dela, izkušenj in znanj ne ene stroke, ampak prepleta različnih strokovnih področij – ne le v sferi humane medicine (klinična medicina, klinična mikrobiologija, javno zdravje), ampak tudi veterine, veterinarske mikrobiologije in strokovnjakov, ki analizirajo mikrobno odpornost ter prisotnost antibiotikov v okolju. Vsa ta združena znanja pripomorejo k sprejetju ukrepov na nacionalni ravni.
Če se omejim samo na predpisovanje antibiotikov, smo v primerjavi z drugimi evropskimi državami sorazmerno dobri – v šestih državah predpišejo več antibiotikov na recept, v sedmih pa jih na bolnišnični ravni prepišejo manj kot pri nas. Smo torej v boljši tretjini držav, vendar smo lahko zaskrbljeni zaradi strukture te porabe.
V Sloveniji se namreč še vedno predpiše precej širokospektralnih antibiotikov – problemi z mikrobno odpornostjo so nekoliko večji kot v drugih državah, kjer je poraba antibiotikov sorazmerno nizka. To velja pripisati predvsem preprečevanju in obvladovanju bolnišničnih okužb, tudi na račun bolnišnične infrastrukture, ki ne omogoča izolacije bolnikov, ter pomanjkanja osebja, ki skrbi za bolnike in tudi za to, da ne bi prihajalo do prenosa okužb.
Skrb za predpisovanje antibiotikov je bila tudi v analizi OECD nedavno prepoznana kot ukrep, ki med prijemi za obvladovanje mikrobne odpornosti največ doprinese k ohranjanju življenja, zato si želimo, da bi to dejavnost ne le ohranili na doseženi ravni, ampak jo kot obvezujočo razširili v vse slovenske bolnišnice – podobno, kot imajo to področje urejeno na Nizozemskem, kjer pri strukturi in količini predpisanih antibiotikov dosegajo najboljše rezultate v Evropi, breme mikrobne odpornosti pa je zelo majhno.
Tatjana Mrvič, vodja službe za preprečevanje bolnišničnih okužb, UKC Ljubljana
»Trenutno je – za vse izolacije, kajti bliža se tudi sezona gripe in podobnih obolenj – na voljo manj kot 20 odstotkov sob«
Problemi, kako te bolnike ustrezno namestiti, se pojavljajo in ponavljajo iz dneva v dan. V zadnjih letih opažamo, da se delež bolnikov, koloniziranih oziroma okuženih z večkratno odpornimi bakterijami, povečuje.
V UKC Ljubljana smo v fazi prenove, viri se zmanjšujejo, infrastruktura je trenutno dokaj slaba, zato je iskanje načina, kako in kam te paciente najvarneje namestiti, da bi preprečili prenos okužbe, prava umetnost. Osebje UKC se zelo dobro zaveda tega problema, zato z zelo enostavnimi osnovnimi ukrepi, med katerimi so higiena rok, čiščenje in razkuževanje, preprečijo veliko (prenosov) okužb. Zelo zelo pa nam primanjkuje izolacijskih sob.
Trenutno je – za vse izolacije, kajti bliža se tudi sezona gripe in podobnih obolenj – na voljo manj kot 20 odstotkov sob. Problem so sanitarije, problem je dotrajanost prostorov. In preden se bodo razmere izboljšale, bomo verjetno imeli precej težav.
Opažamo tudi, da problema ne predstavljajo več le kolonizirani pacienti, ki prihajajo iz drugih bolnišnic. Veliko je takih bolnikov, ki niso bili v zdravstvenem sistemu, ampak se večkratno odporne bakterije pojavljajo tudi že v njihovem okolju, v hrani in vodi – in na račun tega pri prebivalcih prihaja do kolonizacije. Danes so večkratno odporne bakterije prisotne tudi že pri dojenčkih. Ta problem je v resnici zelo velik in se bo le še povečeval, predvsem z vidika dodatne terapije.
___
Tatjana Mrvič, vodja službe za preprečevanje bolnišničnih okužb, UKC Ljubljana:
»Zaradi prenove UKC Ljubljana se je število bolnišničnih postelj zmanjšalo za 10 odstotkov – in dlje ko si v bolnišnici, večja je verjetnost, da boš dobil bolnišnično okužbo«
Zaradi prenove se je število bolnišničnih postelj zmanjšalo za 10-odstotni delež; letos se je preselila infekcijska klinika, kar je zmogljivosti še dodatno zmanjšalo, število obravnav pa ostaja tako rekoč nespremenjeno.
Problem je, ker so pri nekaterih bolnikih ležalne dobe precej dolge – tudi 15 dni pa vse do 30 dni, nekateri pacienti so v UKC lahko tudi več mesecev. V domovih za starejše ni prostora, rehabilitacijske zmogljivosti so v Sloveniji takšne, kakršne so – in mnogi pacienti ostajajo pri nas. Dlje ko si v bolnišnici, večja je verjetnost, da boš dobil bolnišnično okužbo, pri čemer problema ne prestavljajo le večkratno odporne bakterije, vendar te še dodatno omejijo možnost premestitve bolnika. Glede rešitev pa mogoče več doc. Norčič ...
Doc. dr. Gregor Norčič, v. d. strokovnega direktorja UKC Ljubljana:
»Kar nekaj izboljšanja si obetamo z novo infekcijsko kliniko – pa tudi s sanacijo preostalih posteljnih zmogljivosti v UKC Ljubljana«
Rešitve so v prihodnosti.
Daleč najpomembneje je, da z ustreznim predpisovanjem antibiotikov in doslednim izvajanjem higienskih ukrepov zmanjšujemo tovrstno incidenco pa tudi število teh bakterij, da res skrbno ravnamo z antibiotiki, ki nam bodo omogočali zdravljenje obolelih.
Kar se tiče zmogljivosti, si obetamo kar nekaj izboljšanja z novo infekcijsko kliniko, ki bo bolj prilagojena današnjemu času od stare – pa tudi s sanacijo preostalih posteljnih zmogljivosti v UKC. Z zmanjševanjem števila bolnikov po sobah in izgradnjo sanitarij za posamezne sobe želimo omogočiti izolacijo.
Število enoposteljnih sob, namenjenih obravnavi bolnikov, ki potrebujejo zdravljenje v izolaciji, je mednarodni kazalnik – in take zmogljivosti so zelo dragocene. Toda takih sob imamo v UKC Ljubljana zelo malo, kajti naše zmogljivosti so bile zgrajene v drugem času, ko so veljali drugačni standardi. Upamo pa na čim učinkovitejše izboljševanje naše situacije.
___
Ob tem nas je zanimalo, kako je danes – glede na pogoje v bolnišničnih prostorih – z obvladovanjem bolnišničnih okužb.
Tatjana Mrvič, vodja službe za preprečevanje bolnišničnih okužb, UKC Ljubljana:
»Bolnišnično okužbo je imel vsak deseti hospitalizirani bolnik«
To je zelo velik izziv, kajti delo na tem področju je res težko, saj zanj preprosto ni zanimanja. V UKC Ljubljana tako 1,5 zdravnika skrbi za 2000 bolnišničnih postelj, kar je v resnici nemogoče, zato je dobro, da imamo na oddelkih res dobre odnose z osebjem, ki pri tem pomaga. Kar se tiče infrastrukture, smo zelo omejeni; rešitve iščemo glede na to, kakšnega bolnika zdravimo.
Hudo je, ker smo končna postaja. Zdravimo najbolj bolne paciente iz vse Slovenije, ki k nam pridejo od drugod, kjer so morda že pred premestitvijo dobili okužbo, nakar sledi dolgotrajno zdravljenje v kliničnem centru, ki je istočasno tudi regijska bolnišnica.
Ko bo zdaj prišlo do navala bolnikov zaradi povečanja respiratornih okužb, bo to zelo težko obvladovati in bolnike obvarovati pred dodatno okužbo, kajti pritisk na urgentne ambulante in na sprejem bo zelo velik. Lahko povem, da je lani, ko smo naredili presečno raziskavo, bolnišnično okužbo imel vsak deseti hospitalizirani bolnik – ne glede na te številke pa v kontekstu dolge ležalne dobe, starejših pacientov in premestitev iz drugih bolnišnic velja, da še vedno delamo zelo dobro.
Doc. dr. Gregor Norčič, v. d. strokovnega direktorja UKC Ljubljana
»Ukrepi, ki so nujni za obravnavo bolnikov, koloniziranih ali okuženih z bakterijami, odpornimi na antibiotike, zmanjšujejo zmogljivosti, višajo stroške in slabšajo izide zdravljenja«
Verjamem, da govorim v imenu vseh bolnišnic in zdravstvenih ustanov, saj gre za temo, ki se neposredno dotika vseh ključnih vidikov bolnišničnih obravnav v razvitih družbah. Z ukrepi, ki so nujni pri obravnavi bolnikov, koloniziranih ali okuženih z bakterijami, odpornimi na antibiotike, se namreč pomembno zmanjšujejo tudi zmogljivosti bolnišnic.
Zaradi zmogljivosti, kakršne so na voljo, moramo namreč te bolnike izolirati v večposteljnih sobah, s čimer pomembno zmanjšamo obstoječe kapacitete, povečajo se stroški zdravljenja, kar nenazadnje vpliva tudi na izide zdravljenja. Slabšanje izidov zdravljenja zaradi večje pojavnosti tovrstnih okužb pa se bo v prihodnjih letih lahko še povečalo.
Tema je zelo pomembna tudi za vodenje bolnišnic in zdravstvenega sistema kot celote, kajti ta problematika zmanjšuje zmogljivosti, viša stroške in slabša izide zdravljenja, zato bi bilo treba v Sloveniji vpreči vse sile ne le v preprečevanje poslabševanja te situacije, ampak v njeno izboljševanje.
»Bolnišnica mora imeti čim večji delež zmogljivosti v obliki enoposteljnih sob. To ni razkošje, ampak strokovna norma!«
Bolnika, ki je koloniziran, moramo obravnavati praktično enako kot nekoga, ki je kužen – zdraviti pa ga moramo na tistem oddelku, na katerem so ga sprejeli zaradi bolezenske patologije. Pogosto so to bolniki po operaciji.
Potrebujemo standard, ki se ne nanaša na infekcijske klinike, ampak na bolnišnice nasploh. Bolnišnica mora imeti čim večji delež zmogljivosti v obliki enoposteljnih sob. To ni razkošje, ampak strokovna norma, saj tako zmanjšamo možnost prenosa okužb med bolniki, kar je zelo pomembno v času respiratornih infektov.
V tem času bomo imeli potencialno kužne bolnike na vseh oddelkih; ali so res kužni, bomo izvedeli šele takrat, ko bodo že hospitalizirani. Zelo koristno bi bilo, če bi bili pacienti že v izhodišču v enoposteljnih sobah; če bi ugotovili okužbo ali kolonizacijo, ne bi bilo takega problema kot v primeru, če je tak pacient v isti sobi s še tremi, kajti naenkrat so vsi štirje potencialno okuženi.
Doc. dr. Marko Pokorn, strokovni direktor Pediatrične klinike, UKC Ljubljana
»Pozimi bomo morali nekoliko zmanjšati število naročenih (nenujnih) sprejemov, da bomo lahko zagotovili zadostne zmogljivosti za akutno bolne otroke«
Trenutno v smislu tako imenovane kohortne izolacije damo skupaj bolnika, ki imata v dihalih prisoten isti virus, kajti v tem primeru dejavnik prenosa ni pomemben, saj imata pacienta enakega povzročitelja.
V okviru postelj, ki so na voljo na pediatrični kliniki, bomo lahko vsaj nekoliko pomagali otroškemu infekcijskemu oddelku – bomo pa na ta račun pozimi morali nekoliko zmanjšati število naročenih (nenujnih) sprejemov, da bomo lahko zagotovili zadostne zmogljivosti za akutno bolne otroke.
»Antibiotike, ki jih (še) imamo, moramo uporabljati po pameti, saj so marsikdaj edina orodja, ki jih imamo na voljo za zdravljenje«
Že 30 let zdravim otroke z okužbami in v vsem tem času od vseh zdravil najpogosteje predpisujem antibiotike – pri čemer se mi zdi nadvse pomembna res skrbna raba teh zdravil, ki jih (še) imamo. Moramo jih uporabljati po pameti, kajti to so pri zdravljenju marsikdaj edina orodja, ki jih imamo na voljo.
Otroci so, kar se tiče okužb, še posebej izpostavljeni, tudi na račun druženja v vrtcih in šolah. V zgodnjem otroštvu pogosto prebolevajo okužbe, večinoma virusne, v določenih primerih pa pride tudi do bakterijskih okužb (lahko tudi kot zaplet pri virusni okužbi), pri katerih je nujno zdravljenje z antibiotiki.
Otrokom se 90 odstotkov antibiotikov predpiše na primarni ravni, preostali 10-odstotni delež pa v bolnišnici; 75 odstotkov antibiotikov je predpisanih zaradi okužb dihal. Poraba antibiotikov pri otrocih je – tako glede na skrbnost predpisovanja kot glede na strukturo predpisanih antibiotikov – kar dobra, v zadnjih 15 letih se je samo na primarni ravni zmanjšala za približno tretjino.
V bolnišnici, predvsem na pediatrični kliniki, pa zdravljenje potrebujejo predvsem otroci s kroničnimi boleznimi, pri katerih gre lahko za kompleksna bolezenska stanja. Večkratno bivanje v bolnišnici, tudi večkratna potreba po antibiotičnem zdravljenju pa so okoliščine, ki lahko prispevajo k pojavnosti večkratno odpornih bakterij.
Tudi na pediatrični kliniki se – kot drugje v kliničnem centru – pojavljajo večkratno odporne bakterije. Za zdaj še imamo zdravila, s katerimi tovrstne okužbe lahko zdravimo, res pa je, da je nabor teh zdravil končen. Če v tej borbi z mikroorganizmi antibiotikov ne bomo uporabljali po pameti, utegnemo potegniti krajšo.
V bolnišničnem okolju je zelo pomembno, da imamo zadostne prostorske in kadrovske zmogljivosti, da lahko za bolnike, poseljene z večkratno odpornimi bakterijami, skrbimo v posebnem, ločenem okolju, pri čemer ne prihaja do mešanja zdravstvenega osebja oziroma da osebje dosledno spoštuje vsa načela bolnišnične higiene. To pa je težko zlasti v zimskem času, ko število akutno bolnih lahko presega naše zmogljivosti, da zanje poskrbimo na kar se da strokoven in kakovosten način. Zima bo za naše zdravstvo, tako kot vsako leto, predstavljala poseben izziv.
Portreti in video poudarki: Diana Zajec; simbolične fotografije: iStock
Vaš komentar?
Komentirate lahko na naši facebook strani.
