Prof. dr. Tomaž Kocjan, endokrinolog

»S pomočjo aplikacije FRAX lahko po 40. letu vsakdo brezplačno oceni tveganje za zlom v naslednjih desetih letih – za štiri najpogostejše osteoporozne zlome: zlom vretenca, kolka, nadlahtnice in zapestja«

Po nekaterih ocenah na stari celini vsake pol minute nekdo utrpi zlom zaradi osteoporoze, pri čemer sploh ne ve, da je zbolel za to kronično, tiho, napredujočo boleznijo. Kakšne so razmere na tem področju v Sloveniji, kakšna je zbolevnost?

Tudi v Sloveniji je, glede na to, da spadamo med razvite države z dokaj staro populacijo, osteoporoza pogosta. Po ocenah Mednarodne fundacije za osteoporozo je bilo tako v letu 2019 pri nas približno 125.000 bolnikov z osteoporozo, od tega je bila večina – 80 odstotkov oziroma 100.000 – bolnic, ostali oboleli (25.000) so bili moški. To, seveda, pomeni, da je že takrat osteoporozo imelo približno 5,5 odstotka prebivalstva, kar je veliko. 

Še pomembneje pa je, da se pri nas zaradi osteoporoze vsako leto zgodi približno 16.000 zlomov, med katerimi je v povprečju kar 3000 zlomov kolka, ki je najhujša posledica osteoporoze. To za bolnike pomeni bistveno slabšo kakovost življenja; včasih pa zlom kolka predstavlja zadnjo epizodo v življenju bolnika. 

Če pogledamo z druge strani, z vidika družbe, nas to na letni ravni stane približno 100 milijonov evrov; od tega gre velika večina denarja za neposredno, torej akutno oskrbo zlomov in kasnejšo rehabilitacijo, manjši del pa za zdravila.

Problem pa je vendarle v tem, da številni oboleli za svojo težavo sploh ne vedo. Ne vedo, da imajo osteoporozo. Zato me zanima, kaj – tako po strokovni kot po klinični plati – svetujete; v katerem življenjskem obdobju, po kateri starosti bi veljalo opraviti preiskavo merjenja kostne gostote, pa čeprav samoplačniško? 

Prvi ukrep proti osteoporozi je preprečevanje, kar pomeni, da si v času mladosti oziroma nekje do 30. leta starosti zgradimo kar najvišjo, tako imenovano genetsko določeno maksimalno kostno maso. Sicer je res, da je ta maksimalna kostna masa v približno 60 do 80 odstotkih določena genetsko, a kljub temu lahko preostale odstotke dodamo sami – z zdravim načinom življenja, z zadostnim vnosom vitamina D, kalcija, s telesno aktivnostjo in zdravo prehrano.

V kasnejšem življenjskem obdobju pa moramo na svoje kosti misliti tako, kot sicer bistveno bolj pogosto mislimo na žile – in da vse prej omenjene ukrepe izvajamo naprej. 

Omenili ste samoplačniško merjenje kostne gostote. Pred tem bi priporočil ocenitev tveganja za zlom kosti z brezplačno aplikacijo FRAX (angl. Fracture Risk Assesment Tool), ki je prosto dostopna na svetovnem spletu; ker slovenske različice nimamo, uporabljamo verzijo Združenega kraljestva oziroma Velike Britanije. S pomočjo aplikacije lahko po 40. letu vsakdo brezplačno oceni tveganje za zlom v naslednjih desetih letih – za štiri najpogostejše osteoporozne zlome: zlom vretenca, kolka, nadlahtnice in zapestja.

Druga možnost je meritev kostne gostote, ki pa je, na žalost, res samoplačniška. Na ta način je mogoče diagnosticirati osteoporozo že pred prvim zlomom. Za ženske smo to meritev običajno svetovali po 50. letu starosti oziroma po nastopu menopavze; verjetno je to nekoliko zgodaj, ker se prava osteoporoza začne približno deset do 15 let kasneje. Zato bi bila odločitev za preiskavo pri ženskah smiselna okrog 60. leta, pri moških pa še nekoliko kasneje. 

Treba pa je tudi vedeti, da v referenčnih ambulantah po Sloveniji poteka presejanje prebivalstva s pomočjo prej omenjene aplikacije z dvoenergetsko rentgensko absorpciometrijo (DEXA) – in to je trenutno 'predpisano' za vsakogar, ki pride v referenčno ambulanto in je star najmanj 60 let. Če se na podlagi te ocene pokaže, da je tveganje veliko, preiskovanec v vsakem primeru potrebuje zdravila. Če je tveganje nizko, ostaja poudarek na preventivi. Če pa so rezultati nekje vmes, pa je tudi to lahko pokazatelj, da je treba opraviti meritev kostne gostote z DEXA.

Kaj pa v tem kontekstu pomeni izhodišča preiskava – ultrazvok petnice?

Ultrazvok petnice je koristen na območjih, kjer ni dostopa do DEXA. Lahko služi tudi kot orodje za ozaveščanje ljudi, da je mogoče kostno gostoto izmeriti – in morda kot nekakšno vodilo, da bi bilo smiselno opraviti meritev kostne gostote z DEXA oziroma izračunati tveganje s FRAX. Ne moremo pa zgolj na podlagi ultrazvočne meritve postaviti diagnoze osteoporoza niti uvesti zdravljenja.

Gre torej za nekakšno orodje za popularizacijo merjenja kostne gostote.

Spregovorili ste že o možnostih preventive, s katerimi lahko zadržimo pojav osteoporoze ali ga zamaknemo v kasnejše obdobje. Drugo pa je, ko govorimo o tem, da ima nekdo določeno kronično bolezen, zaradi katere potrebuje zdravljenje, pa naj bo to rak, presaditev organa, astma ali katera druga pljučna bolezen – kajti zdravila za zdravljenje teh bolezni vplivajo tudi na pojavnost osteoporoze, kajne?

Točno tako. Omenili ste stanja, ki jih spremlja tako imenovana sekundarna osteoporoza. 

Posledica staranja oziroma menopavze je tako imenovana primarna osteoporoza, pri kateri je izguba kostne mase do določene mere pričakovana. Po drugi strani pa je izguba kostne mase lahko bistveno hitrejša ob določenih stanjih, ki ste jih že omenili – bi pa težko našteli vsa stanja, ki jih spremlja sekundarna osteoporoza. 

Morda bi kot najpogostejši vzrok za sekundarno osteoporozo veljalo omeniti zdravljenje z glukokortikoidi, močnimi protivnetnimi zdravili, ki so zelo učinkovita in jih uporabljajo najrazličnejši specialisti – na primer revmatologi za revmatoidni artritis, pulmologi za astmo, dermatologi za luskavico, prav tako po presaditvah organov ... 

Ta zdravila so izredno razširjena in močno škodijo kostem. V tem primeru je treba biti pozoren na to škodljivost, zato obstajajo slovenska priporočila za obravnavo vseh pacientov, ki jemljejo glukokortikoide – v smislu zaščite kosti. Priporočila oziroma stališča našega endokrinološkega združenja predvidevajo, da vsak zdravnik, predpisovalec 'škodljivih' zdravil, sam pomisli na to, da s tem škodi in istočasno tudi že ustrezno ukrepa. Če je treba opraviti meritev kostne gostote, je preiskavo v tem primeru mogoče predpisati na napotnico.

In verjetno so v tem primeru meritve indicirane pogosteje kot sicer?

Meritve so indicirane pogosteje, toda ker pri meritvah kostne gostote pogosto prihaja do zamud, do čakalnih dob, obstajajo prav za tako imenovano glukokortikoidno osteoporozo številna druga vstopna mesta, s pomočjo katerih je moč pričeti z zdravljenjem osteoporoze. Meritev kostne gostote ni predpogoj za zdravljenje. Zadostuje že starost pacienta, dovolj visok dnevni odmerek glukokortikoida, določeno tveganje po FRAX, predhodni zlom ... 

Obstaja več vstopnic za zdravljenje. Meritev kostne gostote seveda je priporočljiva, nikakor pa ne sme biti predpogoj za začetek zdravljenja pri visoko ogroženih pacientih.