Pogoji za delo v slovenskem zdravstvu so vse prej kot optimalni – ta ugotovitev ni nova, saj gre za dolgoletno mantro v prizadevanjih za posodobitev okvirov sistema, ki že dolgo ne deluje tako, kot bi moral. In to občutijo vsi, pacienti in v zdravstvu zaposleni. Dolga leta se ni zgodilo nič, v zadnjem času, zlasti po prihodu novega ministra za zdravje, pa se po prvem lapsusu, ko je za hip zažarela rdeča luč socialnemu dialogu, ta odvija pospešeno. Je to dober znak? Mag. Matej Beltram je o rešitvah, s katerimi ne kaže oklevati, za Zdravstveniportal.si spregovoril brez dlake na jeziku. In lahko rečemo, da ima na račun dilem in izzivov, ki jih v našem zdravstvu mrgoli, zdrav pogled, ki ga ne kaže prezreti.

Po oceni Mateja Beltrama bi bilo v trenutnem stanju slovenskega zdravstva najslabše, »če bi se nekdo pokazal za 'sposobnega' in bi obstoječi sistem ter položaj, v katerem se je ta znašel, poskušal ohranjati še leto ali dve. Stvari je treba postaviti na novo – in ne le še dodatno oživljati napol mrtvo truplo slovenskega zdravstva«.

Pred dobrega četrt stoletja, ko se je Slovenija osamosvojila, smo živeli v prepričanju, da ima naša država pred seboj izjemne razvojne možnosti, ki bodo zagotovile napredek, razvoj, blagostanje in nas navsezadnje, po zaslugi vseh atributov, ki jih imamo oziroma smo jih imeli na voljo, primerjalno umestile ob bok Švici. Padec na realna tla je bil boleč – in doživljamo ga vedno znova. Najboljši dokaz tega je dogajanje v zdravstvu. Kako zdaj, s kritično distanco, primerjalno ocenjujete razmere in razmerja v tej ključni družbeni dejavnosti – pri nas in v Švici?

Imate prav. Tudi sam zdravstvo ocenjujem kot osnovo urejene družbe – in kot tako mora delovati čim bolj nemoteno. Ne smemo namreč pozabiti, da nekega dne prav vsakdo med nami postane bolnik. Tega se moramo zavedati vsi – zdravniki, ti, ki odločajo o zdravstvenem sistemu, in, seveda, državljani nasploh, ki smo tudi volivci, bodisi aktivni bodisi pasivni. Pri vseh odločitvah mora biti v ospredju bolnik – brez tega v mislih je vsakršno odločanje nesmiselno in nedopustno.

Težko primerjam izkušnje, pridobljene v Sloveniji in v Švici, kajti ko sem prišel v Švico, preprosto nisem mogel verjeti temu, kar sem videl – tako glede tega, kakšno dostopnost do zdravstva imajo, kot tudi glede tega, na kakšni ravni deluje njihovo zdravstvo. In ob tem je prispevek zavarovanca v Švici primerljiv s prispevki, ki jih za zdravstvo plačujemo v Sloveniji – vsaj v relativnem, deloma tudi v absolutnem znesku. 

Počutil sem se kot v knjigi Jareda Diamonda, znanstvenika, ki ga rad prebiram; na svojih potovanjih po Papui Novi Gvineji je spoznal domorodca Yalija, ki mu je postavil zelo naivno vprašanje: »Od kod vam belcem toliko vsega?«. Podobno sem se počutil, ko sem prišel v Švico in videl toliko blaginje v daljni deželi, kjer je očitno vse mogoče – in Slovenija se v preteklosti, v časih naših dedov ali pradedov, ni tako zelo razlikovala od Švice kot danes. Ima vse potenciale, da bi ji lahko bila podobna – in Slovenci si zagotovo zaslužimo, da bi bilo pri nas bolje, kot je.

V bistvu smo to priložnost v dobršni meri zamudili, vendar v določeni meri vendarle še o(b)staja upanje, da se to spremeni, nasploh – pa tudi ali predvsem v zdravstvu. Po drugi strani pa je v tem sistemu toliko anomalij, nastalih, ker vse predolgo ni bilo pravega poguma za spremembe – če pogledamo samo aktualni problem družinske medicine, ki je le vrh ledene gore. Slovenska ureditev na primarni ravni zdravstvenega varstva je bila zgled tudi za številne razvite države, ki zdravstvenodomskosti niso premogle – zdaj pa se sesuva, zdravniki dajejo odpovedi ali jih napovedujejo. Kako razumete to sporočilo?

Sporočilo zagotovo ni dobro. Zdravstvo je podsistem, ki se je glede na prejšnjo družbeno ureditev spremenil zelo zelo malo. V razvijajoči se družbi z malo virov po 2. svetovni vojni je bil tak pristop planskega načrtovanja, v katerem je bilo treba obvladovati tuberkulozo, rahitis ali trahom, verjetno primeren. Toda družba se spreminja – in tem spremembam se mora prilagajati tudi zdravstveni sistem.

Naj stanje ocenim s prispodobo: to, čemur smo priča zdaj, spominja na slabega kirurga pri operaciji, ki kljub temu, da pride do zapleta, nadaljuje z istim skalpelom, z enakim pristopom, čeprav bi se moral zavedati, da ima v roki napačno orodje. Moral bi se za hip ustaviti – če mu, seveda, pacient v tem času ne bo izkrvavel –, premisliti, kaj je naredil narobe in kirurško tehniko prilagoditi. To naredi dober kirurg. Odličen kirurg pa se iz tega tudi nekaj nauči in naslednjič te napake ne bo ponovil.

Ko sem nedavno poslušal pogovor med generalnim direktorjem ZZZS in predstavnikom zdravnikov družinske medicine, sem videl, da govorita drug mimo drugega, kot da se ne slišita. Direktorja zavoda razumem, nič slabega ne želim reči zoper njega, toda on je v svojem miselnem okviru, iz katerega ne sme in ne more izstopiti, k temu ga navsezadnje zavezuje zakonodaja, to mu narekujejo sredstva, ki jih ima zdravstvena blagajna na voljo. 

Toda s takim načinom razmišljanja, ki je povzročil tako konkretni problem kot tudi številne druge v slovenskem zdravstvu, z uporabo vedno enega in istega skalpela, problema ne bomo rešili, ampak ga bomo samo poglobili.

Po drugi strani pa je rana slovenskega zdravstvenega sistema bistveno pregloboka, da bi jo bili mogoče rešiti z enim samim skalpelom, ki je očitno pristal v napačnih rokah. Poglejmo samo nekaj ključnih podatkov. Zdravstveni ministri se menjavajo po tekočem traku, strokovna ekipa na ministrstvu je majhna, na sistemski ravni se dogaja veliko, zgodi pa se tako rekoč nič. Reforme, ki bi bila nujna, ni od nikoder, gasilski ukrepi in zakoni, sprejeti ad hoc, brez prave razprave, stanje še dodatno poslabšujejo. Prostori in oprema so dotrajani, zdravnikom se možnosti za sledenje razvoju poslabšujejo. Zdi se, da se nenehno vrtimo v začaranem krogu, tudi zato, ker nikakor ne pride do konstruktivnega dialoga in konsenzualno sprejetih rešitev, do reforme, ki bi bila v praksi uresničljiva – ne pa le zapis na papirju, ki vedno znova pristane v nekem predalu.

Točno tako. Reforma zdravstvenega sistema je prevelik zalogaj za enega samega ministra – ga ni takega super junaka, ki bi to naredil. V družbi se moramo dogovoriti, kaj hočemo imeti. Temeljna dilema je, ali želimo imeti delujoči sistem ali državni sistem. Kajti oboje, očitno, ne gre. 

Če bomo želeli ostati v državnem sistemu, se bomo morali sprijazniti, da bo tudi v prihodnje podobno, kot je zdaj. Lahko pa se odločimo za delujoč sistem, ki je še vedno lahko javen; kar se tiče javnega zdravstva, je namreč v Sloveniji ogromno nesporazumov, manipulacij in spinov. Še vedno imamo torej lahko javno – ni pa treba, da je vse državno; takih primerov delujočega javnega sistema z udeležbo države, večjo ali manjšo, je kar nekaj.

Spini, ki jih omenjate, so bili v preteklosti namerno lansirani – posledica tega je nerazumevanje bistva zdravstvenega sistema, njegovega delovanja in tega, kakšna je prava razlika med javnim in zasebnim v zdravstvu, ki je v resnici enovit sistem.

Zdravstvo je en sam, izjemno kompleksen sistem, v katerem morajo nemoteno delovati vsi njegovi členi. Zato pravim, da ni ministrstva, pa naj ima na voljo sto ali tisoč uradnikov, ki bo znalo sprejeti vse pravilnike, podzakonske in zakonske akte tako, da bo v njih predvidelo sleherno situacijo in določilo, kako v takih primerih ukrepati. Sistem mora delovati po naravni poti, s čim manj vpletanja države. Država mora nadzorovati kakovost. Tisti, ki plačuje, pa mora nadzorovati račune, da so ti »čisti«.

Toda tako, kot je v Sloveniji zdaj, ko je vse hiperregulirano in hiperbirokratizirano – to je absoluten absurd! Nikoli ne moreš predvideti vseh situacij. V pogovoru z ženo sem se pošalil in rekel, da imamo verjetno znotraj resornega ministrstva že toliko uradov, da potrebujemo že urad za urade – in sploh se ne bi čudil, če bi nekaj takega tudi v resnici že obstajalo. Vendar tak pristop nikoli ne bo vodil k reševanju problema.

Kar pa se tiče nepoznavanja sistema – tega sem se zavedel, ko sem delal primerjavo med slovenskim in švicarskim zdravstvom. Vprašajte povprečnega Slovenca, lahko tudi zdravnika ali medicinsko sestro, kolikšen je mesečni prispevek, ki ga plačuje za zdravstveno zavarovanje. Odgovori so: ne vem, nič, preveč, ker itak nikoli nič ne dobim. Švicar vedno pozna natančen znesek, ki ga je odštel za zdravstveno zavarovanje, ker ga plača iz lastnega žepa, medtem ko se pri nas ta znesek avtomatično odšteje od bruto plače. Švicar točno ve, koliko plača – in zato lahko tudi nekaj zahteva. In še podatek, ki se mi zdi res izjemno pomemben: v relativnem smislu Slovenci za zdravstvo plačujemo več kot Švicarji!

In če potegneva še eno vzporednico: koliko pa Slovenci za to, kar plačajo, tudi v resnici dobijo – glede na sistem, ki deluje v danih okvirih? 

Moja izkušnja je, da takrat, ko res potrebuješ strokovno pomoč, ko gre za življenje ali zelo resno stanje, stvari stečejo. Zakaj? Tudi zato, ker me kolegica, ki je družinska zdravnica, pokliče, se posvetuje, da potem skupaj poskrbimo za ažurno ukrepanje. Toda to ni sistem, ki deluje.

V bistvu je največji problem to, da pacient, ki se znajde v stiski – ki ne ve točno, katera bolezen mu povzroča probleme, saj preiskave, ki bodo diagnozo potrdile, še niso opravljene –, čaka v nedopustno dolgih čakalnih vrstah v strahu, da je zbolel za neozdravljivo boleznijo, odgovora pa ni. Ko enkrat pride na vrsto, se zadeve odvrtijo drugače. Toda to čakanje je nedopustno, neetično. 

Tako je, to je tako neetično kot nestrokovno. Če k meni pride pacient z določeno težavo, ki jo prepoznam kot sum na določeno bolezen, za katero menim, da je potrebna določena preiskava, potem pacient to preiskavo potrebuje oziroma je do nje upravičen danes ali jutri – ali pa je ne potrebuje. Do odgovora želimo priti čim prej, vsi. In če se pokaže, da pacient potrebuje operacijo, jo potrebuje danes ali morda najkasneje čez nekaj tednov, nikakor pa ne čez štiri leta.

Tako sva se v pogovoru vrnila k sistemu, temelječem na rešitvah, ki preprosto niso kos današnjim izzivom v medicini in zdravstvu. Trenutno veljavne rešitve so že davno preživete, treba jih je oblikovati na novo...

Pred nami so res veliki izzivi. Starostna piramida je že zdaj obrnjena na glavo in število starostnikov se nenehno povečuje; število prebivalcev, starih 70 let, se bo čez 15 let povečalo za 50 odstotkov. In povsem jasno je, katere bolezni se pojavljajo v tem starostnem obdobju – razen, če se v tem času ne bo našel nekdo, ki bo izumil čudežno zdravilo za odpravo vseh teh predvidljivih stanj. 

Že zdaj lahko napovemo, kolikšen delež pacientov bo imel glavkom, sivo mreno ali okvaro rumene pege, če izhajam iz svoje ožje specialnosti. Prav tako je, na primer, jasno, da bo bistveno večje število moških potrebovalo urologa, zaradi ene izmed težav, ki zahtevajo pomoč specialista urologije. To vemo danes, to ni meteorit, ki bo padel čez 15 let. Danes vemo, kakšne bodo potrebe čez toliko časa – in srčno upam, da se s tem kdo ukvarja.

Zdi se, da je ključni problem drugje, kajti odgovorni v Sloveniji so se – po zdaj obstoječih kalupih – sposobni pogovarjati in dogovarjati zgolj o trenutno aktualnih potrebah v zdravstvu in njihovem financiranju. O programih v zdravstvu, glede katerih niso sposobni doseči absolutnega konsenza, zato o tem na koncu odloči vlada. In tu je treba narediti radikalen rez in stvari spremeniti, kajti Slovenija je najhitreje starajoča se evropska država. Če do tega ne bo prišlo, temu ne bomo kos – ne družba, ne sistem.

Zelo se bomo morali prilagoditi, se potruditi, sicer obeti niso rožnati. Vendar nočem biti »katastrofist« in pesimist, saj sem drugače naravnan – stremeti je treba k rešitvam. Če bomo uspešna družba, uspešna država, bodo ljudje prihajali k nam. Tudi zdravniki. In potem ne bo težav. Vendar bomo morali biti kot družba na taki ravni, da si bomo to lahko privoščili.

Vendar smo zdaj v bistvu, žal, še v fazi, ko mladi zdravniki, obetavni, prodorni, ki želijo dobiti priložnost za razvoj, za nadgradnjo svojega znanja, pogosto odhajajo ne le iz javnega zdravstvenega sistema, ampak tudi iz države. Kaj je, denimo, vam narekovalo pot za iskanje novih izzivov v tujini, čeprav še vedno delate tudi v Sloveniji?

Izkušnja v tujini mi je vedno predstavljala izziv – deloma zato, da dobiš potrditev oziroma ugotoviš, ali si »samo« prvi v vasi ali pa nekaj veljaš tudi v mestu. Za zdravnika se mi nasploh zdi dobro, da del poklicne poti opravi v tujini, navsezadnje tudi zato, da ceni tudi stvari, ki so dobre doma. In teh ni malo, ni vse črno. 

Nedavno sem se vrnil z res intenzivnega izobraževanja. Moji kolegi iz Švice, Avstrije in Nemčije bodo, ker smo na določenem področju res zelo napredovali, lahko odprli svojo ambulanto ali kliniko in na podlagi na novo pridobljenega znanja in preteklih izkušenj začeli izvajati operacije. 

Jaz sem se sicer vrnil v Slovenijo, vendar ne morem reči zavarovalnici, naj mi da koncesijo za toliko in toliko posegov, ker je ne bom dobil. Ali drugače: pacienti, ki bi želeli priti k meni, te možnosti nimajo, kajti pri nas je država tista, ki odloča in določa. Zdravnik je bodisi zaposlen v državni ustanovi bodisi pridobi koncesijo, za kar pa nekih jasnih pravil o tem, kdaj ta je in kdaj ni dodeljena, po pravici povedano ni.

Imamo torej dve kategoriji zdravnikov. Pri tistih, ki so zaposleni v državnih ustanovah, država omogoča povrnitev stroška zdravljenja. Na drugi strani pa imamo zdravnika, ki iz določenega razloga noče delati v državni ustanovi in ki ne more dobiti koncesije – če bolnik želi, da ga zdravi prav ta zdravnik, mora zdravljenje v celoti plačati iz svojega žepa. Absurd je toliko večji, ker bi zavarovalnica, če bi isti zdravnik delal čez mejo, istemu bolniku stroške zdravljenja povrnila. Res ne vem, kdo je tu nor.

Pa mislite, da je slovenska družba dovolj zrela, da bi take in podobne sistemske nesmisle presegla – v dobro bolnikov?

Začeti moramo s širšo razpravo, v središču katere bo bolnik. Moramo razčistiti, ali želimo imeti delujoč sistem ali tisto nekaj, kar pač imamo, vendar ne deluje. 

Najprej je treba doseči splošni družbeni konsenz, kajti to ni stvar koalicije niti sklica državnega zbora, to je stvar nas vseh, ki mora potem tudi ostati. Za tem moramo stati tako rekoč vsi, večinsko. Seveda bodo tudi tu določeni rezi, spremembe, vendar je to mogoče urediti tako, da tudi socialno najbolj ogrožene skupine zaradi tega ne trpijo. 

V Švici nikomur ni treba prodati hiše zato, ker je zbolel. V kvoti končnega zneska za zdravljenje je določen plafon, do katerega mora posameznik še prispevati. Osebni prispevek pa po drugi strani prinese tudi nekaj samokritičnosti, kajti če je vse zastonj, potem to, kot je jasno videti v Sloveniji, ni cenjeno – možne pa so tudi zlorabe.

Kako pa, ko že omenjate zlorabe, gledate na korupcijo, ki je v slovenskem zdravstvu, na žalost, odigrala pomembno vlogo?

Korupcija je osnovno zlo; nastane, kjer je sistem tako naravnan, da jo omogoča. Daleč od tega, da bi bili vsi zdravniki koruptivni – tveganje pa obstaja, kajti v obstoječem sistemu si takemu tveganju bolj izpostavljen, zato je potem tudi več takih primerov. 

Tudi v Švici so zdravniki, ki goljufajo, vendar jih, ker nadzor deluje, razkrinkajo – in posledica so kar hude. Toda korupcija ni le plava kuverta z gotovino, ima več obrazov. Korupcija je lahko tudi, če nekdo nezasluženo napreduje na hierarhični lestvici, če ni najboljši izbran za najboljše mesto – nakar izbrani zdravnik tistemu, ki mu je napredovanje omogočil, dolguje uslugo, saj ga ta drži v šahu; ni suveren pri svojih odločitvah in ne spoštovan pri tistih, ki bi ga morali najbolj spoštovati – pri podrejenih. Tak človek ne more omogočiti in zagotoviti sprememb.

Mislila sem tudi na korupcijo v sistemu – pri naročanju materiala, pri izvajanju javnih naročil ... V ozadju se dogaja marsikaj nedopustnega, nedavno smo bili spet priča tovrstnim poskusom pritiskov v UKC Ljubljana, medtem ko poznavalci povedo, da tako ali tako ni državne zdravstvene institucije, kjer ne bi bilo podobnih pritiskov, nasvetov, pogojevanj in izsiljevanj.

Sistem je pač tako naravnan. 

Če pa imamo drugačno obliko izvajalca javnega zdravstvenega varstva, denimo koncesionarja, bo ta pri dobavitelju izpogajal najnižjo možno ceno. Ne potrebuje nobene kuverte, nobenega kongresa na Karibih ali ne vem kakšne druge neumnosti, ampak poskrbi, da je zadeva urejena po povsem normalni poti, po naravnih zakonih. Material bo kupil pri ponudniku, ki mu bo ponudil najboljši material za najnižjo možno ceno. Navsezadnje je jasno, da mora koncesionar, ki ima konkurenco, paziti, da zagotavlja kakovost, nakupa slabih materialov si preprosto ne more privoščiti. V tem primeru se zadeve nekako uravnajo same od sebe, brez stoinenega predpisa.

Kakšna je vaša napoved za slovensko zdravstvo in s tem tudi za paciente? Kaj bo v Sloveniji čez deset, 20 let? Bomo sposobni narediti premik na bolje?

Prepričan sem, da bo tako. To nam dokazujejo kolegi, ki so nam za zgled in rečejo bobu bob: prof. dr. Igor Gregorič, prof. dr. Andrej Robida, prof. dr. Marko Noč, dr. Erik Brecelj, dr. Blaž Mrevlje, dr. Krištof Zevnik – ter vse tiste neimenovane kolegice in kolegi, medicinske sestre in tehniki, ki s predanim delom dajejo vse od sebe za dobro bolnikov.

Zadeve se že zdaj odvijajo izjemno hitro, kot plaz – kot vidimo v družinski medicini. Znaki, ki so napovedovali te dogodke, so se pojavljali že leta. In sistem se bo spremenil, zlepa ali zgrda. Upam, da ne zgrda, kajti to bo najbolj boleče za paciente – finančno boleče, v vmesnem obdobju, ko novih pravil še ne bo. Vendar se bo vse uredilo, v to sem prepričan, kajti naravni zakoni premagajo tudi tisočinen predpis, saj sistemi, kot v fiziki, stremijo k ravnovesju. To je zakon entropije. Sistem bo šel v stabilno ravnovesno stanje. 

Zdaj pa delamo hišo iz kart, ki jih podpiramo z vžigalicami – in ob prvi sapici se bo vse sesulo. Potem bomo, kot doslej, poskušali vse skupaj rešiti še z mikroskopskimi nitkami, vse povezati med seboj, ohraniti stanje, če je še tako nestabilno in neurejeno – namesto da bi kupček kart vzeli, ga premešali in postavili tako, da stoji in obstoji.

Video intervju:

Vaš komentar?

Komentirate lahko na naši facebook strani.