»Vitamin D uravnava presnovo kalcija in fosfata, kar je nujno za normalno rast in obnovo kosti pa tudi za delovanje mišic,« je ob izidu slovenskih smernic za zadostno preskrbljenost z vitaminom D poudarila prof. dr. Marija Pfeifer, vodja multidisciplinarne delovne skupine, ki je priporočila za dodajanje tega vitamina v praktično vseh starostnih obdobjih pripravljala in nadgrajevala nekaj let. Pri tem so se oprli na izkušnje dobrih praks iz tujine pa tudi na izsledke obsežnega nabora raziskav, po katerih dodajanje vitamina D ne zmanjša zgolj pojavnosti akutnih okužb dihal in avtoimunskih bolezni, ampak, denimo, dokazano zmanjšuje možnosti za vznik diabetesa pri posameznikih, pri katerih obstaja veliko tveganje za razvoj te bolezni, pripomore pa tudi k zmanjšanju umrljivosti, zlasti pri bolnikih z rakom.
Zato bi, kot so si edini avtorji smernic, odločevalci morali omogočiti, da bodo zdravniki pacientom pravilni oziroma priporočeni odmerek za zadostno preskrbljenost z D vitaminom za obdobje, ko ga morajo jemati, lahko predpisovali na zeleni recept – na primer pacientom, ki imajo osteopenijo ali osteoporozo, tistim, ki jemljejo glukokortikoide, saj ti zmanjšujejo kostno gostoto, med drugim pa tudi bolnikom, ki so zboleli za rakom prostate ali za rakom na prsih. Za preostale paciente naj bi prišel v poštev vsaj beli recept, kajti, kot poudarja Marija Pfeifer, »tako bi zagotovili, da bo na podlagi belega recepta in v skladu s smernicami pacient v lekarni dobil najkakovostnejši in najcenejši preparat«.
Pri razvrstitvi zdravil in pripravkov, ki so na voljo na recept, je zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) za vitamin D dosegel ugodno ceno; tako za pokritje 1000 enot na dan za pol leta strošek za res kakovostni vitamin D znaša 7,6 evra.
S predpisovanjem na recept se bo mogoče izogniti tudi tveganjem, ki jih predstavlja raznovrstni nabor tovrstnih prehranskih dopolnil. Raziskava o kakovosti dopolnil z vitaminom D je namreč pokazala, da je, denimo, vsebnost tega vitamina v šumečih tabletah, ki so v prosti prodaji in s katerimi naj bi posameznik zapolnil primanjkljaj, ki je najizrazitejši v podaljšanem zimskem obdobju, bistveno nižja od priporočene. Zdravstveni inšpektorat je v iztekajočem se letu za nekaj tovrstnih izdelkov celo zahteval umik s prodajnih polic, saj ti, kot pojasnjuje dr. Igor Pravst z Inštituta za nutricionistiko, v resnici »niso vsebovali skoraj nič vitamina D«.
Predpisovanje vitamina D na recept bi oziroma bo posameznika zaščitilo pred tveganji, ki jih prinaša raznovrstni nabor tovrstnih prehranskih dopolnil, kajti vsi ti izdelki, ki so danes nakopičeni na prodajnih policah, niti približno niso ustrezni oziroma kakovostni. Na podlagi zelenega ali belega recepta in v skladu s smernicami za dodajanje vitamina D pa bo pacient v lekarni dobil najkakovostnejši in najcenejši preparat.
Nacionalne smernice za zadostno preskrbljenost z vitaminom D
Doslej smo v Sloveniji imeli nacionalna priporočila za preventivno dodajanje vitamina D, ki so bila omejena predvsem na ogrožene skupine. S smernicami, spisanimi, obrazloženimi in utemeljenimi na skoraj 200 straneh, pa je dosežena nadgradnja – s podrobnejšimi specifikacijami priporočenih odmerkov in z natančnejšimi opredelitvami po posameznih skupinah prebivalstva (glede na starost in stopnjo prehranjenosti).
Po smernicah morajo odrasli med oktobrom in aprilom vitamin D dodajati v odmerku od 800 do 1000 enot na dan; pri starejših od 65 let je priporočen višji odmerek – od 1000 do 2000 enot. Za posameznike, ki med 10. in 16. uro delajo in večino tega časa prebijejo v zaprtih prostorih – enako velja tudi za stanovalce oziroma varovance domov za starejše –, pa velja, da morajo dodatni odmerek D vitamina jemati vse leto, brez prekinitev. Posamezniki z visokim indeksom telesne mase oziroma z diagnosticirano debelostjo potrebujejo dvojne odmerke.
Najvišji še varen odmerek vitamina D – tega naj določi zdravnik – je za malčke v prvem letu starosti 1000 enot, za otroke po 1. letu starosti in do 11. leta 2000 enot, po 11. letu pa 4000 enot.
Podrobneje v spodnji tabeli, v kateri so strnjena priporočila, ki so podkrepljena tudi z verodostojnostjo (stopnjo in kakovostjo) dokazov za dodajanje vitamina D.
Priporočila za dodajanje vitamina D |
||||
| Populacijske skupine | Odmerjanje vitamina D* (IE/dan) | Čas dodajanja |
Stopnja in kakovost dokazov ***** | |
| Normalna prehranjenost - odrasli ITM < 25 kg/m2 - otroci < 95. percentila |
Čezmerna prehranjenost in debelost - odrasli ITM ≥ 25 kg/m2 oz. ≥ 30 kg/m2** - otroci ≥ 95. percentila |
|||
| 0–1 let | 400 | 400 | Vse leto | 1+++ |
| 1–13 let | 600–800 | 1200–1600 | 1++ | |
| 13–18 let | 800–1000 | 1600–2000 | Od oktobra do aprila | 1++ |
| 18–65 let | 800–1000 | 1600–2000 | 2++ | |
| > 65 let | 1000–2000 | 2000–4000 | Vse leto*** | 1++ |
| Nosečnice | 800–1000 | 1600–2000 | Pred in med vso nosečnostjo**** | 1++ |
| Doječe matere | 800–1000 | 1600–2000 | Ves čas dojenja | 1++ |
| Stanovalci DSO in drugi, ki pretežno bivajo v zaprtih prostorih | 1000–2000 | 2000-4000 | Vse leto | 1+++ |
| Legenda: | ||||
| ITM | indeks telesne mase | |||
| IE | mednarodne enote | |||
| 1 mcg | 40 IE | |||
| DSO | dom starejših občanov | |||
| * | Dnevni odmerek vitamina D se prehodno (za dobo 1–2 mesecev) poveča (do 4000 IE oziroma 100 mcg na dan) ob nizki ocenjeni ali izmerjeni koncentraciji vitamina D (manj kot 30 nmol/L). Priporočeni odmerki ne predstavljajo nevarnosti za predoziranje. Najučinkovitejše doziranje, ki se ga priporoča, je 1-krat dnevno. Priporočeni dnevni odmerki vitamina D za starejše od 11 let, vključno z nosečnicami in doječimi materami, naj ne presegajo 4000 IE (100 mcg) na dan, 2000 IE (50 mcg) na dan pri otrocih, starih 1–10 let, in 1000 IE (25 mcg) na dan pri otrocih, starih do 1 leta. Te vrednosti predstavljajo zgornje meje priporočenih dnevnih odmerkov (UL) (2, 5–10). | |||
| ** | Osebe z ITM ≥ 30 kg/m2 naj prejmejo dvojni odmerek, zgornji varni dnevni odmerek je 4000 IE. V primeru, da ima oseba z debelostjo hudo pomanjkanje vitamina D, lahko v dogovoru z izbranim zdravnikom določen čas prejema tudi večje odmerke (6000–8000 IE/dan), da doseže normalne ravni 25(OH)D, potem pa jih vzdržuje z 2000 IE. | |||
| *** | Vse leto le pri osebah z neaktivnim življenjskim slogom, ki ne vključuje bivanja v naravi. | |||
| **** | Ženske, ki načrtujejo zanositev, naj pričnejo z uživanjem vitamina D ne glede na letni čas in naj z uživanjem nadaljujejo celo nosečnost. Pri nosečnici se za odmerjanje vitamina D upošteva ITM pred zanositvijo. Za nosečnico ali plod zgornja priporočena meja dnevnega odmerka (4000 IE) ni nevarna, ker je terapevtsko okno neaktivne oblike vitamina D (holekalciferola ali ergokalciferola) zelo široko. | |||
| ***** | Stopnja dokazov: 1 = trdna – priporočamo, 2 = zmerna – svetujemo; kakovost dokazov (+++ = visoka; ++ = srednja). | |||
| Vir: prve slovenske smernice za dodajanje vitamina D | ||||
Holekalciferol ima zelo široko terapevtsko okno
Pomanjkanje preskrbljenosti organizma z vitaminom D se odpravi z jemanjem holekalciferola – vitamina D3, pridobljenega iz lanolina. Pri tej neaktivni obliki D vitamina z izjemno širokim terapevtskim oknom ni nevarnosti za pojav neželenih stranskih učinkov.
Kljub temu pa na prodajnih policah človek lahko hitro poseže po manj kakovostnem izdelku, ki vsebuje bodisi premalo bodisi absolutno preveč holekalciferola. Poleg tega nikakor ne velja prezreti opozorila, po katerem se skrbno pripravljenih in strokovno pretehtanih priporočil ne sme uvajati po trenutnem vzgibu ali »navdihu«, ki bi posamezniku, denimo, narekoval, naj jemlje višje odmerke, da bi hitreje zapolnil manko tega vitamina. Tak pristop lahko povzroči resno škodo, ki pusti dolgotrajen odtis na zdravju.
Opreti se velja na konkreten nasvet zdravnika oziroma na posvet z njim, tako glede priporočenih odmerkov kot glede priporočenih pripravkov z D vitaminom, kajti odmerki holekalciferola se v različnih izdelkih še vedno beležijo v različnih enotah.
Holekalciferol je vitamin D3, pridobljen iz lanolina. Pri tej neaktivni obliki D vitamina, ki ima zelo široko terapevtsko okno, ni nevarnosti za pojav neželenih stranskih učinkov.
Strokovne utemeljitve in podkrepitve
O izzivih, ki ga izrazito pomanjkanje vitamina D prinaša tako rekoč celotnemu prebivalstvu Slovenije, o boleznih in akutnih stanjih, ki jih je s pravilnim dodajanjem tega vitamina mogoče preprečiti, pa tudi o nadaljnjih izzivih, na primer o bogatenju posameznih živil z vitaminom D – to se je kot dobra praksa pokazalo v vseh skandinavskih državah, kjer med prebivalstvom praktično ni več pomanjkanja tega vitamina – so ob predstavitvi slovenskih smernic in priporočil predstavili prof. dr. Marija Pfeifer, dr. Igor Pravst in doc. dr. Urška Blaznik.
Prof. dr. Marija Pfeifer, vodja multidisciplinarne delovne skupine za pripravo priporočil oziroma smernic:
»Dodajanje vitamina D naj bo v skladu s smernicami – če je redkejše, ne bo učinkov za izvenskeletne indikacije, pretiravanje pri dodajanju pa lahko povzroči resne zaplete «
Smernice za zadostno preskrbljenost prebivalstva z vitaminom D so bile, kot pojasnjuje prof. dr. Marija Pfeifer, sicer dokončane že pred letom dni, nakar so jih obravnavali in potrdili tako razširjeni strokovni kolegiji (RSK-ji) za posamezne specialnosti, zdravstveni svet in tudi združenje endokrinologov. Glavno izhodišče za njihovo pripravo so bile epidemiološke študije, ki sta jih izvedla Inštitut za nutricionistiko in Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ).
Smernice so namenjene predvsem zdravim. Zasnovane so glede na starost posameznika in stopnjo prehranjenosti oziroma indeks telesne mase. Posebna pozornost je namenjena nosečnicam in doječim mamicam – pa tudi starejšim oziroma vsem, ki večino dneva prebijejo v zaprtih prostorih.
»Smernic nismo mogli opredeliti kot prehranskih smernic, kajti s hrano lahko človek dobi le 250 enot vitamina D – potrebuje pa jih 1000. Bodo pa nacionalne smernice za zadostno preskrbo z vitaminom D dobile tudi nadaljevanje, kajti prejkoslej bo tudi pri nas treba uzakoniti bogatenje širšega nabora živil z vitaminom D, na primer mlečnih in pekovskih izdelkov, jajc, sokov ..., kot delajo v vseh skandinavskih državah,« kjer je, kot dodaja gastroenterologinja, učinek zabeležen v odpravi pomanjkanja tega vitamina med prebivalstvom.
Ob tem vodja delovne skupine za pripravo smernic poudarja: »Priporočamo vsakodnevno dodajanje tega vitamina, ki pa naj bo v skladu s smernicami oziroma natančno opredeljenimi priporočili. Če je dodajanje redkejše, na primer enkrat tedensko, učinkov za izvenskeletne indikacije ne bo. Če pa, nasprotno, nekdo pretirava z dodajanjem, to lahko povzroči resne zaplete – pri starejših ženskah, denimo, se po zelo visokih odmerkih pogostost padcev in zlomov poveča, namesto da bi se zmanjšala. Zato naj še enkrat poudarim: priporočenih odmerkov se ne sme presegati!«
Drugače je pri določenih akutnih in kroničnih obolenjih ter pri izrazitem, simptomatskem pomanjkanju vitamina D. Takrat se je, tako prof. dr. Pfeifer, »glede ustreznosti odmerka pri nadomeščanju tega vitamina treba posvetovati bodisi z osebnim zdravnikom bodisi s specialistom, ki spremlja in zdravi pacienta s kronično ali akutno boleznijo. V takih primerih bo zdravnik presodil, kakšni naj bodo odmerki za konkretnega posameznika; praviloma je tako, da pacient v takšnem primeru potrebuje višji odmerek, ki ga mora jemati dlje – vendar ne samoiniciativno, ampak v dogovoru z lečečim zdravnikom.«
Po prepričanju prof. dr. Marije Pfeifer bo le s takšnim, res celovitim pristopom v prihodnje mogoče preprečevati hudo pomanjkanje vitamina D, pri katerem je raven 25(OH)D – oblike vitamina D, ki pokaže preskrbljenost s tem hormonom – nižja od 30 nanomolov na liter, kar vključuje tudi preprečevanje posledičnih mišičnih in skeletnih zapletov. Z zmanjševanjem pojavnosti blažje oblike pomanjkanja D vitamina, pri kateri je raven nižja od 50 nanomolov na liter, pa se bo zmanjšala pojavnost akutnih okužb in zapletov, ki jih te povzročajo, manjše bo tveganje za nastanek avtoimunskih obolenj ali za razvoj osteoporoze, znižali se bosta tako umrljivost zaradi onkoloških obolenj kot tudi splošna umrljivost.
Ob tem prof. dr. Marija Pfeifer izpostavlja tudi ekonomsko ovrednotenje ustrezne preskrbljenosti prebivalstva z vitaminom D. »V domovih za starejše dokazano pride do posledičnega zmanjšanja pojavnosti zlomov kolka, ki spadajo med najtežje zaplete; njihovo zdravljenje je drago, okrevanje pa vse prej kot hitro. Pri starejših s pridruženimi boleznimi se ustrezna preskrbljenost s holekalciferolom pokaže v zmanjšanju pojavnosti akutnih respiratornih infektov, manj je hospitalizacij, zmanjša pa se tudi pojavnost zapletov med prebolevanjem osnovne in akutne bolezni.«
Smernic nismo mogli opredeliti kot prehranskih smernic, kajti s hrano lahko človek dobi le 250 enot vitamina D – potrebuje pa jih 1000. Bodo pa nacionalne smernice za zadostno preskrbo z vitaminom D dobile tudi nadaljevanje, kajti prejkoslej bo tudi pri nas treba uzakoniti bogatenje širšega nabora živil z vitaminom D, na primer mlečnih in pekovskih izdelkov, jajc, sokov ...
Prof. dr. Igor Pravst, Inštitut za nutricionistiko:
»Najbolj smiselna je kombinacija: bogatenje določenih živil z vitaminom D in dodatno jemanje priporočenih odmerkov tega vitamina«
Prof. dr. Igor Pravst je po vseh študijah, opravljenih v sklopu Inštituta za nutricionistiko, ki ga vodi, prepričan, da je v skrbi za zdravje prebivalstva najbolj smiselna kombinacija bogatenja določenih živil z vitaminom D z dodatnim jemanjem priporočenih odmerkov holekalciferola v skladu z nacionalnimi smernicami. »Simulacija, s katero smo preverjali učinkovitost dodajanja D vitamina v mlečne izdelke, je namreč pokazala, da to nikakor ne bi zadostovalo za preprečitev pomanjkanja priporočenih vrednosti vitamina D.«
Z ustrezno prehrano lahko posameznik dnevno dobi največ 250 enot vitamina D – potrebuje pa jih 1000. Inštitut za nutricionistiko je v sklopu treh raziskav, ki jih je vodil, potrdil, da je raven vnosa tega vitamina v povprečju zelo nizka, le okoli 120 enot na dan, »kar je daleč od količin, ki bi zagotavljale ustrezno preskrbljenost. Po drugi strani pa smo z nacionalno raziskavo NutriHealth ugotovili, da je pozimi pomanjkanje vitamina D prisotno pri približno 80 odstotkih odraslih prebivalcev Slovenije, hudo pomanjkanje pa pri 40 odstotkih.«
Letos obelodanjeni rezultati raziskave NutriCare so strnili še bolj skrb vzbujajoče razmere v domovih za starejše, kjer je med tamkajšnjimi stanovalci pomanjkanje vitamina D stalnica, ki traja vse leto – hudo pomanjkanje vitamina D je bilo celo v poletnih mesecih prisotno med polovico varovancev domov za starejše.
Ob tem dr. Igor Pravst izpostavlja tudi izsledke projekta Nutri-D, po katerih pomanjkanje vitamina D bistveno bolj kot povprečnega posameznika ogroža osebe, ki imajo (pre)visok indeks telesne mase oziroma diagnosticirano debelost.
Simulacija, s katero smo preverjali učinkovitost dodajanja D vitamina v mlečne izdelke, je pokazala, da to nikakor ne bi zadostovalo za preprečitev pomanjkanja priporočenih vrednosti vitamina D.
Doc. dr. Urška Blaznik, Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ):
»V prihodnje bo zelo pomembno tudi odgovorno ravnanje proizvajalcev zdravil, prehranskih dopolnil in živil«
Doc. dr. Urška Blaznik poudarja, da nacionalne smernice za zadostno preskrbljenost z vitaminom D temeljijo na nedvoumnih znanstvenih dokazih, pri čemer je fokus usmerjen v ustrezno in varno dodajanje vitamina D, zato bo, kot je prepričana, »v prihodnje zelo pomembno tudi odgovorno ravnanje proizvajalcev zdravil, prehranskih dopolnil in živil.
Smernice, ki so že javno objavljene, bodo, kot dodaja doc. dr. Blaznik, v prihodnje omogočile enotno in jasno komunikacijo. Ta bo omogočila ustrezno in varno dodajanje vitamina D, ki skrbi za presnovo kalcija in fosfata, omogoča mineralizacijo kosti ter krepi delovanje imunskega sistema.
Sicer pa smernice predstavljajo le enega od pristopov, ki delujejo v simbiozi z drugimi dokazljivimi ukrepi za izboljševanje javnega zdravja – pa naj bo to skrb za redno telesno aktivnost, zdravo prehranjevanje, ohranjanje ustrezne telesne teže ali izogibanje škodljivim razvadam, med katere ne spadata le kajenje in pretirano pitje alkoholnih pijač, ampak med drugim tudi prekomerno sončenje in uporaba solarijev.
Smernice predstavljajo le enega od pristopov, ki delujejo v simbiozi z drugimi dokazljivimi ukrepi za izboljševanje javnega zdravja.
Kritje stroškov vsaj za otroke, nosečnice, doječe mamice in varovance domov za starejše?
V vseh življenjskih obdobjih je ustrezna preskrbljenost z vitaminom D ključnega pomena za razvoj, za obnavljanje kosti in zob ter za krepitev odpornosti; znižuje krvni tlak, izboljšuje izločanje inzulina, zmanjšuje možnost za nastanek avtoimunskih bolezni.
V tem smislu so povedni tudi rezultati metaanaliz raziskav v nosečnosti. Pokazalo se je, da dodajanje vitamina D zmanjša tveganje za preeklampsijo, za vznik nosečnostne sladkorne bolezni pa tudi za prezgodnji porod.
Avtorji nacionalnih smernic upajo, da bo zavarovalnica (ZZZS) stroške predpisovanja vitamina D v skladu z nacionalnimi smernicami v prihodnje krila vsaj za otroke, nosečnice, doječe mamice in za varovance domov za starejše. Smiselnost takega pristopa so v obrazložitvi smernic podkrepili tudi s konkretnimi izračuni glede prihrankov, h katerim bo pripomoglo zmanjšanje zbolevnosti in posledičnih zapletov.
Sicer pa smernice ne bodo stalnica, ampak se bodo, kot zagotavljajo njihovi avtorji, sproti prilagajale tako novim izsledkom kot tudi podatkom o stanju preskrbljenosti z vitaminom D med slovenskim prebivalstvom.
Avtorji nacionalnih smernic upajo, da bo zavarovalnica (ZZZS) stroške predpisovanja vitamina D v skladu z nacionalnimi smernicami v prihodnje krila vsaj za otroke, nosečnice, doječe mamice in za varovance domov za starejše. Pri nosečnicah, denimo, dodajanje holekalciferola zmanjša tveganje za preeklampsijo, za vznik nosečnostne sladkorne bolezni pa tudi za prezgodnji porod.
Simbolične fotografije: iStock; portreti: posnetki zaslona/prenos STA
Vaš komentar?
Komentirate lahko na naši facebook strani.
