Zavod za zdravstveno zavarovanje danes tako rekoč vse podatke prejema in jih obdeluje v elektronski obliki, vendar to nikakor ne zadostuje za pripravo novega modela na podlagi obstoječih podatkov. Zato je ZZZS v razvoj obračunskih modelov usmeril trenutno najmočnejšo ekipo, izbrani deveterici pa pomagajo tudi na območnih enotah ZZZS. 

Kot je na zadnji seji skupščine ZZZS povedala Anka Bolka, člani razvojne ekipe pri tej kompleksni nalogi, če je le mogoče, sodelujejo s strokovnim vrhom medicine, z razširjenimi strokovnimi kolegiji (RSK), ki pokrivajo posamezna področja. Njihovo mnenje je pri pripravi nujno, navsezadnje so standardi v smislu postopkov obravnav različnih zdravstvenih stanj, ki temeljijo na medicinski doktrini, v pristojnosti stroke – za vsako vejo medicine posebej. 

Po drugi strani pa je mnenje RSK merodajno tudi v primeru, ko, denimo, ni mogoče doseči konsenza med obema univerzitetnima kliničnima centroma, ljubljanskim in mariborskim.

Če so torej standardi zdravljenja v pristojnosti medicinske in drugih strok, ki sodelujejo v procesu zdravljenja, pa so vrsta, količina, normativi in vrednost zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ), skupaj s postopki in pogoji za uveljavljanje pravic pacientov, kot standard opredeljeni v pravilih OZZ in izraženi v modelih plačevanja storitev, ki jih ZZZS vzdržuje in nadgrajuje. 

Vrste zdravstvenih storitev so opredeljene v 122 seznamih, medtem ko je njihova količina določena v vsakoletnem splošnem dogovoru (pri katerem o večini spornih točk na koncu arbitražno odloči vlada) in posledično v pogodbah med ZZZS in izvajalci.

Konec zastarelih, davno preživetih modelov plačevanja?

Normativi, časovni in kadrovski, so ključni kalkulativni element za izračun cene; za vsako od zdravstvenih storitev določajo, kateri zdravstveni kadri so potrebni za izvedbo določene storitve in v kolikšnem času je  to storitev mogoče izvesti. Verjetno pri tem ni treba posebej poudarjati, kako nevzdržni so časovni normativi za pregled pri izbranem zdravniku, kajti specialist splošne ali družinske medicine pri nas vsak dan pregleda 50 ali 60 pacientov, za vsakega pa ima na voljo precej manj kot deset minut. Deset minut je danes, denimo, normativ za razširjeni pregled pri zdravniku v specialistični dejavnosti, pri čemer pa na ZZZS poudarjajo, da ne posegajo v obveznosti izvajalcev glede določanja normativov za zaposlene. 

Vrednosti zdravstvenih storitev so v večini primerov določene v relativnih enotah, najsi bodo to točke, količniki ali uteži (obstaja več modelov), cene, oblikovane na podlagi aktualnega finančnega načrta in zagotovljenih virov, pa vključujejo stroške dela, materiala in amortizacije.

Zdajšnji modeli plačevanja so zastareli, ne upoštevajo nenehno spreminjajočih se zdravstvenih storitev, ki jih zdravniki oziroma zdravstveni timi ne izvajajo po enem in istem kalupu, ampak se te spreminjajo v sozvočju z razvojem medicine, novih tehnologij in tudi predrugačene obolevnosti pospešeno starajočega se prebivalstva.

Od ovrednotenj »preko palca« do resnih izračunov

Zato želi ZZZS tako seznam storitev kot modele plačevanja posodobiti, kajti, kot pravi Anka Bolka: »Nujno je njihovo realno ovrednotenje, kajti (le) na tej podlagi je možno tudi realno načrtovanje.« Poveden je primer operacije, ki jo je mogoče opraviti klasično ali laparoskopsko; druga možnost je za pacienta bistveno prijaznejša, z vseh zornih kotov. »Način dela v medicini se je močno spremenil, zato mora tudi vrednotenje storitev postati bistveno drugačno,« dodaja Bolka.

Foto: STA

In kako bo zavod za zdravstveno zavarovanje, ki se ne namerava in tudi ne sme vtikati v strokovne standarde, to dosegel? Po posameznih dejavnostih se bo ZZZS povezal z izvajalci, strnil ugotovitve analiz in nadzorov, preveril čakalne dobe; uvesti bo treba kazalnike, jih preverjati, dobiti odziv stroke, poskrbeti za dodatne primerjave, tudi s tujino ... Pripravljeni seznam storitev bo potrdil upravni odbor ZZZS (ki mu mora projektna skupina tako ali tako redno poročati o napredku tega projekta), nakar bo novost s splošnim dogovorom vpeljana v vsakodnevno prakso. Pri tem ZZZS načrtuje tudi sprotno spremljanje in vrednotenje posodobljenega modela ter nadzor nad njegovim izvajanjem.

Kakšen bo ključ za ključne spremembe v sistemu?

In po kakšnem ključu se bosta odvijali nacionalna stroškovna analiza in posledično prenova plačevanja ambulant?

Splošni dogovor, s katerim vsako leto sproti postavijo osnovo za razdelitev finančne pogače v zdravstvu, je lani dal podlago za izvedbo stroškovne analize za vsa dejavnosti, ki jih izvajajo bolnišnice. Letos se tako že izvaja analiza za akutno bolnišnično obravnavo, pri čemer bo treba uteži preračunati na realne stroške. Zdi se neverjetno, a je res: v slovenskem zdravstvu uteži (cene tako imenovanih skupin primerljivih primerov, spp-jev) doslej še nikoli niso preračunali tako, da bi pri tem upoštevali dejanske stroške.

Foto: iStock

Ti izračuni in preračuni bodo narejeni letos, uvedba sledi prihodnje leto. Pri tem bodo sodelovali resorno ministrstvo, nacionalni inštitut za javno zdravje, združenje zdravstvenih zavodov in ZZZS, ki v tej delovni skupini skrbi za usklajevanje. V skupini praviloma sodelujejo tudi predstavniki bolnišnic, vendar se pri tem, kot je povedala Anka Bolka, nemalokrat pojavljajo težave, prihaja do zamud – vendar je po njenem prepričanju časovni zamik smiselno vzeti v zakup, tudi zaradi kratkih stikov bodisi pri kadrovskih virih bodisi pri znanju. 

Trenutno pod drobnogledom 12 ambulantnih dejavnosti

Prihodnje leto nameravajo začeti z izvajanjem nacionalne stroškovne analize za specialistično ambulantno dejavnost. 

Zaradi dolgih čakalnih dob in slabše dostopnosti do zdravstvenih storitev je ZZZS določene spremembe pri plačevanju ambulant predlagal že za letošnji splošni dogovor, vendar predlog ni bil sprejet. Trenutno so pod drobnogledom dermatologija, implantologija, otorinolaringologija, oftalmologija, molekularna diagnostika, psihiatrija, zobna protetika, nevrologija, revmatologija, ultrazvok, aplikacija pripomočkov za nadomestno komunikacijo in zaračunljivi materiali. Ponekod je treba preveriti cene, ki so zastarele, drugod radikalno prevrednotiti vrednotenje zato, ker danes določenih storitev v praksi sploh ne izvajajo več, saj so jih nadomestile sodobnejše, pacientu prijaznejše, ki jih pa, po drugi strani, ti ne dobijo v priporočenih časovnih okvirih, zaradi nedopustno dolgih čakalnih dob.

Zakaj predlog za družinsko medicino in pediatrijo ni dobil zelene luči

Lani je bil, denimo, že pripravljen predlog za spremembo modela za družinsko medicino in pediatrijo, po katerem naj bi tako imenovana glavarina imela večji vpliv na financiranje, realneje pa naj bi ovrednotili tudi »zahtevnost« pacientov ter vključili spodbude za manj napotovanj.  

Model, ki spominja na omenjenega in je bil letošnjo pomlad deležen kaskadnega revolta, je sicer že začel veljati, vendar je dosegel absolutno nasprotje od željenega skrajšanja čakalnih vrst. Enako velja tudi za vzporedno uzakonjeno grožnjo s sankcioniranjem tistih zavodov oziroma zdravnikov, ki naj bi paciente po nepotrebnem pošiljali na nadaljnjo diagnostiko in zdravljenje. 

V omenjenem primeru ZZZS pa »spodbuda za manj napotovanj« pomeni, da bi, na primer, izbrani zdravnik, torej specialist splošne ali družinske medicine, v prihodnje svojemu pacientu sam odstranil bradavice – da temu ne bi bilo treba tako dolgo čakati na vrsto za poseg pri dermatologu. Vendar predlog še ni dobil zelene luči za vključitev v splošni dogovor, zato se iskanje konsenza nadaljevalo. 

Letos bo pripravljena tudi nadgradnja na področju ginekologije. Poleg tega ZZZS danes manjši del storitev še vedno plačuje po pavšalu. Takšen primer so, denimo, centri za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog; prehod na plačevanje po opravljenih storitvah je v pripravi.

Foto: STA

Zgledovanje po tujih modelih?

Če bi se Slovenija na tem področju hotela primerjati z Nemčijo, Avstrijo ali Veliko Britanijo, bi morali razmišljati o posebni instituciji, ki bi celovito, dosledno in dolgoročno skrbela za razvoj in vzdrževanje standardov, normativov in modelov plačevanja zdravstvenih storitev, za ažurno ocenjevanje in vključevanje novosti. Anka Bolka je realna pri oceni možnosti za kaj takega: »Vprašanje je. ali si Slovenija to lahko privošči – strokovno pa bi bilo to nujno.«

Zato za zdaj velja, da bo ZZZS tudi v prihodnje pri prenovi sledil strateškemu razvojnemu programu, ki se izteče prihodnje leto. Naslednjega, za nadaljnjih pet let (od 2020 do 2025), bodo organi upravljanja zavoda za zdravstveno zavarovanje uokvirili leta 2019.

Foto: Diana Zajec