Prof. dr. Uroš Golobič Ahčan, predstojnik Kliničnega oddelka za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline Kirurške klinike UKC Ljubljana, je v javnosti poznan tudi kot zdravnik, ki se ne boji biti kritičen. In njegova kritičnost – do sistema, do razmer, v katerih so primorani delati zdravniki in vsi zaposleni v slovenskem zdravstvu, do okoliščin, ki puščajo vse bolj prepoznaven pečat tudi na bolnikih, na kakovosti in varnosti zdravljenja – je upravičena, vedno bolj.

O dejstvih, ki to potrjujejo, pa naj gre za otroško srčno kirurgijo, za reformo zdravstva, za vodenje tega kompleksnega sistema ali za bagatelna sredstva, namenjena izobraževanju, sva se za Zdravstveniportal.si pogovarjala v času, ki – vsaj kar se tiče vizije razvoja slovenskega zdravstva in njegove ukleščenosti v primež tistih, ki so najbolj zadovoljni, ker se nič ne spremeni, vsaj ne na bolje –, zahteva takojšnje, nujne, skrbno domišljene in predvsem v praksi uresničljive spremembe.

O tem, kakšna je resničnost slovenskega zdravstva, kakšni so pogoji za delo v njem, za celovito skrb za paciente, za napredek in razvoj, je znanega veliko. Kaj pravi interni uvid v to dogajanje?

Stanje je vedno slabše, saj so se starim nerešenim težavam pridružili še hudi kadrovski problemi na vseh ravneh. Še vedno nimamo realnega izračuna posamezne storitve, operacije, pri kateri je treba vedeti, kaj ta obsega (ekipa, material, čas) in koliko stane. V tujini je takšen izračun povsem jasen, nedvoumen in samoumeven, pa naj bo to v ZDA ali na Švedskem, pravzaprav kjerkoli po svetu, povsod sem se lahko prepričal o tem: poskenirajo črtne kode uporabljenih izdelkov, preštejejo, koliko ljudi katerih strok je sodelovalo pri posegu, preverijo, koliko časa je poseg trajal in tako dobijo ceno. Pri nas pa, očitno namerno, vztrajamo pri povsem kaotičnem stanju, kjer je nekaj dodeljeno, nakar del tega za pet odstotkov znižajo, potem nekaj drugega za ravno toliko zvišajo, pri čemer tisti, ki to počnejo, sploh ne vedo, kaj natanko zvišujejo in znižujejo.

Ko pridem s kongresa, kjer so vsi navdušeni, ker jim je ceno mikrokirurške rekonstrukcije uspelo znižati s 50.000 na 45.000 evrov, pri čemer je kirurg pri operaciji zaslužil približno 10.000 evrov, se soočim s slovensko realnostjo: prejmem elektronsko pošto, z opozorilom, da sem pri rekonstrukciji dojk s 323 »primeri« naredil 570.000 evrov minusa, pri 23 »primerih« kritičnih opeklin pa še dodatnih 300.000 evrov, v letu dni torej 870.000 evrov minusa.

Si lahko predstavljate, kako se počutim kot predstojnik, ki mora na jutranjem raportu ljudem, ki izgorevajo, ki so številnim bolnikom omogočili kakovostno življenje ali jim dobesedno rešili življenje, povedati, da smo z garanjem povzročili 800.000 evrov minusa, ker nekdo preprosto postavi nerealne cene in živi v virtualnem svetu igre monopoli?

Toda kljub temu, da smo zaprti v operacijske dvorane, spremljamo medije, imamo prijatelje, ki delajo v drugih strokah, in dobro vemo, kako in za kaj se v Sloveniji porablja denar. In to je nekaj, kar ne le žalosti, ampak ubija.

Na kakšen način?

Ker je prav zdaj nogometno prvenstvo, bom uporabil metaforo: počutim se, kot da bi igral pred polnim stadionom slovenskih navijačev z ekipo, v kateri bi bilo namesto 11 samo šest igralcev, na spolzkem, blatnem terenu, vsak dotik žoge pa bi narod izžvižgal ...

Kaj narediti, da bi se to spremenilo? Jasno je, da je reforma zdravstvenega sistema nujna, enako velja za prevrednotenje takšnih modelov financiranja, kakršne ste omenili, in še za marsikaj drugega – zgodi pa se nič.

Ključno je, da so vsi sogovorniki iskreni in dobronamerni, njihova želja po spremembah mora biti resnična – takih pa je zelo malo. To pomeni, da pri nas preprosto ni pravega interesa za spremembe.

Kaj narediti? Predstavnike medicinske, pravne in ekonomske stroke bi bilo treba za dva tedna dati v osamo, da pripravijo rešitve – enostavne, celovite, uresničljive, brez nepregledne vrste aktov in podaktov, v dobro bolnikov in zdravnikov, ki smo na istem bregu, čeprav se včasih, zlasti v medijih, zdi, da temu ni tako. Zdravniki smo študirali zato, da pomagamo bolnikom, da rešujemo njihova življenja – in v resnici se pri svojem delu razdajamo, da bi bilo našim pacientom lažje.

A aktualno dogajanje, ki se odvija pred očmi javnosti – če omenim samo otroško srčno kirurgijo – prinaša tudi drugačna sporočila ...

Kot predstojniku mi je na sestanku šefov kirurgije izjemno težko. Preprosto ne vem, kaj bom odgovoril, ko me bodo moji otroci vprašali, kaj smo predstojniki kirurške klinike delali na sestankih, da ni več otroške intenzivne terapije, od koder so odšli praktično vsi specialisti. Ne morem razumeti, kako je nenadoma mogoče, da bodo na ta mesta lahko prišli tujci s pol manj znanja – za bistveno večje plačilo?! Zakaj bomo plačevali na desetine evrov za prevoz posameznega bolnika in postali odvisni od znanja tujih strokovnjakov? In to se nikomur ne zdi sporno, nasprotno, to naj bi bilo samoumevno. Predstojniki smo pri odločitvah povsem brez moči, nad nami so uradniki, ki v povezavi z ministrstvom za zdravje odločajo o vsem.

Zavedati pa se moramo, da trenutno problema pravzaprav sploh še ne zaznamo; na deklarativni ravni govorimo o težavah, ki so se pojavile, nihče pa še ni umrl, ker ni bilo specialista. Bojim pa se, da bodo pacienti zaradi katastrofalnih kadrovskih razmer umirali. Gre za specialiste medicinske stroke, ki morajo biti na voljo ves čas, sleherno minuto. Tu ne gre le za srčno kirurgijo, kjer je na voljo dovolj časa za ukrepanje – dan, dva, tudi teden dni. Kje bomo v primeru infekcijske bolezni, ko se septično stanje spremeni dobesedno v minuti, dobili strokovnjaka, ki bo ustrezno poskrbel za otroka v septičnem šoku, kjer med življenjem in smrtjo odločajo minute – če teh strokovnjakov ni več? Zgolj trije ne morejo varno opravljati dela, za katerega naj bi skrbel tim trinajstih – kot tudi zgolj trije nogometaši nikoli ne morejo premagati moštva z enajstimi igralci.

Zgodba otroške srčne kirurgije je res, milo rečeno, katastrofa. Ti zdravniki bodo zdaj prihajali k nam, od drugod, a to je daleč od tega, da bi lahko rekli, da je strokovna oskrba neprekinjena, absolutno kakovostna in varna.

Res je. Problem je zelo kompleksen. Ne reši ga ne pospešeno spreminjanje in ne hitro prilagajanje obstoječih pravil o zaposlovanju tujih zdravnikov. Pred leti sem si prizadeval, da bi v Slovenijo prišel prof. dr. Ivica Dučić, vrhunski strokovnjak za kirurško odpravo migrenskih glavobolov, predsednik ameriškega združenja za periferno živčevje, ki bi pri nas izvajal te operacije za vso Evropo, edini v Evropi. Hodil sem od Poncija do Pilata, od ministrstva za zdravje do zdravniške zbornice – in dobil odgovor, češ da prof. Dučić ni naredil kolokvija iz prve pomoči in da ne zna slovenskega jezika.

Nenadoma pa to sploh ni več problem – očitno zdaj v Slovenijo lahko pride vsakdo in takoj začne z delom.

Zakaj sem slabe volje? Ker smo se ves čas tako politika kot širša javnost norčevali iz Srbov, Hrvatov ... Pa poglejmo danes: pokupili so vse naše blagovne znamke, vse hotele na obali, slovensko trgovsko verigo, zdaj je pa še zdravje naših otrok odvisno od zdravnikov s tega področja.

Sram me je, kajti imeli smo vse pogoje, da bi bili daleč pred njimi – vendar smo zaprti vase, sebični, škodimo sami sebi. In potem se sklicujemo na take in drugačne podzakonske akte, na rešitve, ki v praksi ne pijejo vode. Poglejmo samo ukrepe za skrajševanje čakalnih dob, novo ureditev glede napotnic, ki ni naredila nič drugega kot to, da nas z nerealnimi rešitvami sili v kršenje zakona in dajanje lažnega upanja bolnikom. Problem je, ker take rešitve pišejo uradniki, ki nimajo povezave s prvo bojno linijo in sploh ne vedo, kaj se v resnici dogaja. Kje je njihova odgovornost, me zanima.

Omenili ste konkreten recept za učinkovito pripravo in uvedbo sistemskih sprememb: konklave. Pa se vam zdi, da bi bilo na ta način mogoče postaviti osnove za nemoteno delovanje in nadaljnji razvoj zdravstva?

Zavedati se moramo, da nam ni treba izumljati tople vode, saj poznamo sisteme, ki izvrstno delujejo, najbližji med takimi je avstrijski. Problem je, ker bi Slovenija, vsaj doslej je bilo tako, kopirala le delček sistema, tistega, ki odgovarja trenutno aktualni politiki, ne pa celote, ki deluje ubrano, strokovno neoporečno in kakovostno, varno. Postavljeni so jasni standardi, pravice pa so, glede na lastno participacijo, različne, a uresničljive.

Zdravniška združenja so politiki že pred leti predlagala domišljen reformni koncept, s katerim se ni zgodilo nič. Dialoga s politiko ni bilo ne pred tem dejanjem ne po njem. In še vedno je tako.

Med politiko in stroko je tampon cona, v kateri so kvazi sposobni uradniki, ki v resnici nimajo ne enega in ne drugega znanja. Tudi to je razlog, da ne pride do ključnih, uporabnih, smiselnih sprememb.

Smo v povolilnem obdobju, aktualno je sestavljanje koalicije – vidite možnosti za dobre kombinacije, vidite koga na mestu ministra za zdravje, ki bi bil sposoben preusmeriti zdajšnje dogajanje, doseči konkretne izboljšave?

Med Slovenci je veliko dobrih strokovnjakov, kakovostnih strategov. Dorjan Marušič, denimo, ima ogromno znanja, kar je že pokazal in dokazal, tudi v ministrski vlogi – in ne dvomim, da bi za Slovenijo lahko naredil veliko dobrega. Če lahko svetuje povsod po svetu, verjamem, da bi to lahko dosegel tudi doma, če bi seveda dobil prava pooblastila.

Po drugi strani pa je pri nas velik problem dojemanje tega, kaj v državi je pomembno in kaj ne. Ko član košarkarske reprezentance reče, da je utrujen in da ne bo igral, se po medijih in po spletu vsuje pravi plaz, pogrom. In zdaj poglejmo reprezentanco, ki je najpomembnejša za državo, to je vlada. Mandatar je selektor – in če šest ljudi vpraša, ali bi bili pripravljeni prevzeti vlogo ministra, dobi pa negativen odgovor, pomeni, da Slovenija igra s sedmo ekipo – sedma ekipa pa ni več konkurenčna.

To je glavni problem. Poleg tega, seveda, da je danes politika tako razvrednotena, da nihče več noče v politiko. Tisti, ki so uspešni na svojem področju, raje ostanejo tam, kjer so; v politiko pa gredo tisti, ki so nesrečni, in upajo, da bodo morda tu našli vsaj kanček sreče.

Pri tem pa pogosto v iskanju (lastne) sreče posegajo po receptih, ki niso dobri – nasprotno, praviloma se izjalovijo, to pa posledično občutimo vsi.

Problem je tudi ego politikov, ki si ne pustijo svetovati o stvareh, o katerih odločajo – pa čeprav o tem ne vedo dovolj, da bi lahko sprejemali kompetentne odločitve. Sam sem vedno pripravljen prisluhniti mnenju vsakogar in vseh – od pacientov pa vse do zadnjega zaposlenega na oddelku. Izmenjava mnenj vedno pomaga tlakovati pot do izboljšav, solistične akcije niso dobre, saj so izolirane na en sam vidik – šele s sestavljanjem palete različnih mnenj je mogoče dobiti celovit vpogled v problematiko.

Pri ocenjevanju delovanja zdravstvenega sistema so vedno v pomoč primerjave z drugimi modeli, s katerimi je domačemu mogoče nastaviti zrcalo. Poznate veliko različnih sistemov, ne le avstrijskega – kaj povedo primerjave?

Bil sem v številnih krajih po vsem svetu, med drugim tri mesece kot gostujoči profesor v ZDA – v univerzitetni bolnišnici Georgetown v Washingtonu, predaval sem na Mayo kliniki, v skandinavskih državah, na celotnem Balkanu, pravkar so me povabili na Kitajsko ... Po moji oceni sta najboljša modela, po katerih bi se veljalo zgledovati, skandinavski model in avstrijsko-nemški sistem.

Ameriški sistem, proti kateremu se zdaj očitno nekoliko nagiba tudi slovensko zdravstvo, pa se mi zdi napačen – na bolnika namreč ne gleda kot na varovanca, ki mu je treba pomagati, ampak predvsem kot na prinašalca dobička za bolnišnico in kot na potencialnega tožnika. Zato se vse ustavi pri papirologiji – namesto da bi se zdravnik pogovarjal z bolnikom in mu pri tem gledal v oči, dve uri izpolnjuje protitožbeni postopek. To je stranpot. Švedska ima povsem drugačno ureditev, vendar so tam tudi odnosi med zdravniki in pacienti povsem drugačni, niso prežeti z nezaupanjem.

V ZDA, kjer je kirurg plačan glede na število posegov, sem opazil, da indikacije za poseg niso bile povsem »čiste«, kajti operirali so tudi »mejne« primere, paciente, pri katerih bi bilo z operacijo smiselno počakati oziroma ukrepati z alternativnim pristopom.

Nemški sistem se mi zdi zanimiv, ker ima točno določeno hierarhijo. Najprej je treba garati na vseh področjih, toda potem, ko pridobiš vodilni položaj, imaš obilo prednosti in tudi finančno korist. Zato vsi naredijo doktorate, želijo postati profesorji, vsi raziskujejo, pišejo strokovne članke. Tako bolnišnica pridobi kakovost, ugled, paciente iz tujine, s tem pa raste tudi mednarodni ugled države.

Pri nas pa to sploh ni pomembno; profesor z dolgoletnimi kliničnimi izkušnjami in zdravnik tik po končani specializaciji imata enake pravice. Pa s tem ne želim ničesar očitati mladim kolegom, ki res garajo, daleč od tega – mora pa biti vzpostavljen sistem objektivnih pokazateljev, na katerem mora temeljiti hierarhija, brez tega ne gre. Pristop v smislu »vsi vemo vse« ne vodi v pravo smer – prav zaradi tega imamo danes tako velike težave pri pridobivanju predstojnikov. Le kdo, ki je res dober klinik, si želi predstojništva in s tem dodatne gore del in nalog za 70 evrov dodatka na mesec? Že danes je težko, v prihodnje pa takega kadra ne bo več.

Lahko to ponazorite s konkretnim primerom, morda z lastno izkušnjo?

Kot predstojnik imam na leto na voljo 1000 evrov za izobraževanje – za 77 zaposlenih! Nimam vpliva na ceno storitev, nimam vpliva na nabavo materialov, nimam možnosti za nagrajevanje zaposlenih, za menjavo toaletne školjke potrebujem šest podpisov, klinika sploh nima svojega računa ..., medtem ko moj kolega prof. dr. Igor D. Gregorič, ki dela v ZDA, razpolaga z 800 milijoni dolarjev letno – da ne govorim o osebnih dohodkih, kjer so razlike nepredstavljive. V pogojih, o kakršnih pri nas lahko samo sanjamo, je res mogoče delovati v miru, natančno in celovito, saj v takih okoliščinah kadrovskih in ekonomskih problemov ni. Predstojnik si lahko brez težav izbere najboljše sodelavce, ki jih lahko izobražuje in motivira, tako so zadovoljni vsi, na koncu predvsem bolniki.

Če pogledam z vidika aktualnih dogodkov, je tako, kot bi se Ahčan in Gregorič pomerila v priljubljenem kulinaričnem tekmovanju, masterchefu. Ko bi hladilnik odprl Gregorič, bi bil ta do zadnjega kotička napolnjen z vsemi potrebnimi sestavinami, medtem ko bi bilo v mojem hladilniku malo moke, nekaj skisanega mleka, voda in kvečjemu še kanček soli. Jasno je, da jed ne bo enaka. Ne more biti enaka.

Po drugi strani pa ima tudi profesor Gregorič težave, ko išče strokovni kader, ki bo Sloveniji pomagal ohraniti program otroške srčne kirurgije – v sklopu novoustanovljenega Nacionalnega inštituta za otroške srčne bolezni.

Vprašanje je, kaj bo v resnici lahko, tudi na daljavo, naredil za reševanje slovenskega sistema. Osebno menim, da bo kljub veliki vnemi in dobrim namenom prišel žejen čez vodo. Če pa bodo spremenili sistem in njegove sodelavce obravnavali drugače kot vse ostale zaposlene v slovenskem zdravstvu, pa bo to nedvomno upravičeno vodilo do upora in do razpada sistema.

Kaj se bo po vaši oceni zgodilo s programom otroške srčne kirurgije?

Nič. Slovenskih strokovnjakov ni več – in pravih rešitev ni. Po toči zvoniti je prepozno. Na točo pa smo opozarjali že vrsto let. Sanacije po toči so drage, v zdravstvu pa še dražje, saj gre za življenja.

V določenih segmentih smo v ireverzibilnem šoku, v šoku brez povratka, ki vodi v smrt. Kot dolgoletnemu predstojniku mi je nerodno, da smo se ne vem koliko časa na sestankih pogovarjali in pregovarjali, koliko oziroma ali sploh bo plačan helikopterski prevoz za spremljanje kritično bolnih otrok po Sloveniji. Pediatri intenzivisti so govorili o plačilu v višini evra ali dveh na uro – pa tudi tega niso dobili! Nasprotno, zdelo se je, kot da si želijo panoramskih poletov, za katere bi pravzaprav morali sami plačevati.

Tako nedopustno dogajanje je porajalo nesoglasja, ne egocentrični posamezniki; zdravniki so bili preutrujeni, trije so opravljali delo, za katerega bi v tujini imeli zaposlenih 13 zdravnikov.

Podobno je tudi na drugih kliničnih oddelkih.

V Helsinkih sem videl konkretno razliko: medtem ko smo pri imeli v ambulanti 100 pacientov, jih je tamkajšnji zdravnik v enem dnevu pregledal 12 – in o vsakem pacientu je vedel vse, tudi to, kako je ime njegovemu mačku. Pri nas pa so standardi taki, da se pacient niti sleči ne more za pregled, kaj šele, da bi ga lahko temeljito pregledali in se pogovorili z njim. Za pregled imamo na voljo pet minut, ne glede na to, ali pregledujemo triletnega otroka ali 97-letno gospo na vozičku, pri kateri potrebujemo 15 minut samo za to, da se sleče in pripravi na pregled.

Taki so standardi, ki pa jih ne postavljamo zdravniki, čeprav bi jih morali – ne bi smeli pozabiti, da smo na isti strani brega kot pacienti, ne onkraj. Želimo si, da bi za vsakega pacienta imeli na voljo 20 minut, ampak tega časa nam ne dajo.

Normativi in standardi, ki so jih pripravila zdravniška združenja, so nared, a tudi že nekaj let zaklenjeni v predalu ministrstva za zdravje. Časovne normative pa še vedno določa plačnik ...

Vse je narobe – časovni in tudi kadrovski normativi so stvar stroke, morali bi biti. Uradniki se bojijo naliti čistega vina in omogočiti jasen vpogled v resnične razsežnosti problemov, s katerimi se spopada slovensko zdravstvo.

Ko bodo sprejeti mednarodni normativi, pa se bo čakalna doba na račun kakovosti in varnosti posamezne obravnave še bistveno podaljšala.

Zanemarja se še en velik problem: sestrskega kadra preprosto ni! Na 20 razpisanih delovnih mest v UKC se zlepa ne javi nobena medicinska sestra, ko pa je objavljen razpis za referenčno ambulanto, se jih za eno mesto prijavi 100. Kako je to mogoče? Plačilo v referenčnih ambulantah je odlično, odgovornost neprimerljiva. V referenčni ambulanti pregledajo tudi od dva do štiri paciente na dan. Ta diskrepanca je že tragikomična. Kdo bo odgovarjal za take napake v sistemu? Kdo o tem odloča, kdo sprejema take odločitve? Naj bodo njihova imena javno izpostavljena – tako, kot so izpostavljena imena zdravnikov v primeru strokovne napake ali nevestnega zdravljenja!

Kakšna pa je vizija razvoja slovenskega zdravstva?

Je ni. To je misija nemogoče, vsaj v nekaterih segmentih.

Žalostno je, ker se je v sistemu na primeru posameznih kliničnih oddelkov pokazalo, kako lahko pride do razpada, pravih ukrepov pa ni bilo – čeprav njihovemu »zgledu« lahko sledi kar nekaj oddelkov, ki so na že na tej poti.

Skeptičen sem tudi zato, ker nihče ne omeni, da bi v resnici potrebovali novo bolnišnico, kajti UKC Ljubljana je star 50 let, cevi v stavbah so še vedno svinčene. Zamenjali smo jih v enem nadstropju, na opeklinskem oddelku. Kdaj jih bodo zamenjali tudi drugje? Gre za stalno obnovo, ki bo stala petkrat več kot zidanje na novo.

V bolnišnici v Bernu, ki je primerljiva z UKC Ljubljana, so obnovili majhen del, ugotovili, kako ogromen strošek bi bila obnova celotne bolnišnice, nakar so jo podrli in zgradili novo. Pri nas pa o tem nihče niti ne razmišlja, kaj šele, da bi ukrepal. In ko bodo odgovorni enkrat vendarle o tem začeli razmišljati, se bo z delom začelo šele čez 15 let. Prepozno. Veliko prepozno.

Tovrstni razmisleki so prepogosto vezani na aktualno politiko, prav tako ukrepi, na vseh ravneh. Tako početje, ki ima škodljive posledice za vse, ne le za zaposlene, ampak v končni fazi predvsem za paciente, bi bilo treba onemogočiti.

Zagotovo. Navsezadnje nedopustnost takšnega dogajanja potrjujejo tudi nenehne menjave direktorjev, ki pomagajo vzdrževati negotovo situacijo.

Jasno je, da za vsem tem stoji nekdo, ki mu ustreza, da so razmere v zdravstvu nestabilne. Nekdo, ki mu ustreza, da smo v nenehnem stresu in pod pritiskom, saj to pomaga pri preusmerjanju pozornosti od ključnih problemov. Zadnje vodstvo pa nedvomno kaže veliko volje in poguma, da bi rešili, kar se rešiti da, zato jim je treba pomagati.

Seveda pa se po drugi strani klinični oddelek, ki ga vodite, kljub omenjenim težavam, nesmiselnostim in nepravilnostim v sistemu lahko pohvali z izjemnimi dosežki. Lahko kaj več poveste o najnovejšem – kirurški rekonstrukciji amputacije nosu?

Pripravljamo obširno predstavitev tega dosežka, v kratkem. Za zdaj lahko povem, da je poseg potekal v dveh fazah, v več ur trajajočih operacijah, ki smo jih izvedli s pomočjo tridimenzionalnih posnetkov, v supra-mikrokiruški tehniki, v kombinaciji makrofacialne in rekonstrukcijske kirurgije.

Tako lahko z veseljem povem, da plastična in estetska kirurgija v UKC, po zaslugi enormnih naporov zaposlenih, kljub vsemu deluje odlično. Kot predstojnik lahko brez zadržkov sprejmem kateregakoli zdravnika s kateregakoli konca sveta in mu pokažem rezultate našega dela, ki so resnično dobri; z vseh koncev sveta dobivamo vabila za predstavitev rezultatov zdravljenja, zlasti na področju rekonstrukcije dojk.

Ta vidik se je zdaj, z uspešno izvedeno kirurško rekonstrukcijo amputacije nosu, še razširil – z mikrokirurgijo smo naredili novost, ki pred nami ni uspela še nikomur na svetu!