Napotnica da ali ne, je to sploh vprašanje? Katera napotnica, za kakšnega bolnika? Vsega je kriv novi člen v splošnem dogovoru za letošnje leto, po katerem mora v primeru, ko zdravnik, ki je na podlagi pacientove napotnice ugotovil, da bodisi ni bilo prave indikacije za pregled bodisi na napotnici ni bila napisana ustrezna stopnja nujnosti, celotni strošek pokriti izvajalec, ki je napotnico izdal. 

Tako naj bi zmanjšali preobremenjenost sistema in dosegli, da bi pacienti, ki potrebujejo nadaljnjo diagnostiko in zdravljenje, prišli hitreje na vrsto; v mandatu aktualne vlade, ki se  poslavlja, so se čakalne vrste namreč močno podaljšale, v začetku leta je na različne preglede in preiskave čakalo že 230.000 pacientov. Ali bo kaznovanje zdravnikov za »nepravilno« napisane napotnice res obrodile želene rezultate – ali pa bo prišlo do še dodatnega poslabšanja razmer in razmerij v našem zdravstvu?

Bistveno verjetneje se zdi, da bo v praksi zaživel drugi scenarij. In prav zato, da bi opozorili na pasti takšnega dogajanja in njegovih dolgoročnih posledic, sta sindikat zdravnikov družinske medicine Praktikum in sekcija primarnih pediatrov skupaj z združenji bolnikov pripravila srečanje, na katerem smo lahko prisluhnili kopici zanimivih mnenj, kritičnih pogledov in zelo življenjskih, smiselnih in uporabnih predlogov.

Kaj kaznovanje zdravnikov prinaša pacientom?

Po prepričanju mag. Igorja Muževiča, specialista družinske medicine, ki dela v domu starejših občanov v Kamniku, je omenjeni kaznovalni ukrep le eden v nizu nesrečnih poskusov dehumanizacije zdravniškega poklica in vdiranja politike v občutljiv odnos med pacientom in zdravnikom. »Ukrep je bil sprejet nezakonito, a to je še najmanj, kajti njegove posledice so hujše. Takšnih kriterijev preprosto ni mogoče postaviti, kajti pacient ni skupek stanj, ki bi jih lahko umestili v nekakšne algoritme.«

Zdravniki so že zdaj ujetniki sistema, pod pritiskom nesprejemljivih časovnih okvirov, ki so, če naj bo obravnava pacienta celovita in poglobljena, povsem neustrezni. »In zdaj je vlada zdravnika postavila v položaj, ko naj razmišlja, ali pacienta poslati ali ne poslati na preiskavo, ki jo potrebuje!?,« retorično sprašuje mag. Muževič, ki je, kot pravi, tudi sam že doživel negativni odziv pulmologa, kliničnega specialista, h kateremu je napotil svojega ostarelega pacienta – češ da je bila napotitev neupravičena. Napisati je bilo treba še eno napotnico, za še eno specialistično preiskavo, med katero pa je specialist druge veje medicine ugotovil, da mora pacient nujno opraviti tudi preiskave pri pulmologu. In tako je bilo treba napisati še eno napotnico za pulmologa, seveda ne za istega kot prvič – in pokazalo se je, da je bila že prva napotnica zelo upravičena, nujna.

Prim. dr. Neno Kopčavar Guček, ki kot specialistka družinske medicine dela v sklopu ljubljanskega zdravstvenega doma, v enoti Vič, veseli, »da končno razumemo, da smo v tej zgodbi skupaj – zdravniki in bolniki«. Zdravnik ima za pacienta na voljo sedem minut, kar je malo, premalo, zatrjuje zdravnica in istočasno opozori, da so ti podatki presečne študije stari že deset leti; študijo zdaj ponavljajo »in zelo verjetno je, da bodo novi podatki še bolj skrb vzbujajoči«.

Pomanjkanje zdravnikov družinske medicine je pri nas zagotovo ahilova peta zdravstva – ena od njih, pravzaprav. V Avstriji, denimo, je na 1000 pacientov dvakrat več zdravnikov družinske medicine kot pri nas. V Islandiji en zdravnik pregleda 12 pacientov na dan, na Danskem 13 do 15, pri nas od 40 do 60. »Če si v naslednjih petih letih, torej do leta 2023, res želimo imeti še dodatnih 150 zdravnikov družinske medicine, bi vsako leto s specializacijo moralo začeti 60 specializantov,« poudarja prim. Kopčavar Guček.

Obremenjenost zdravnikov družinske medicine

V Islandiji zdravnik družinske medicine pregleda 12 pacientov na dan, na Danskem 13 do 15, pri nas od 40 do 60.

Animirano infografiko si lahko ogledate tukaj.

A usmeritev politike v iskanje modrih rešitev se zdi iluzija – zlasti v kontekstu »drakonskega, neprimernega in nepremišljenega ukrepa, ki narekuje kaznovanje družinskih zdravnikov, če na napotnico napišejo napačno stopnjo nujnosti,« so si bili edini razpravljalci.

»Vsi zdravniki smo pod Hipokratovo prisego – tako tisti, ki delamo na primarni, sekundarni ali terciarni ravni, kot tudi zdravniki, ki delajo na ministrstvu za zdravje in pripravljajo takšne ukrepe,« je neposredna Nena Kopčavar Guček, ki izpostavi primer dobre prakse, po katerem bi se lahko zgledovali pripravljalci sistemskih rešitev: na kliniki za ščitnične bolezni v sklopu triaže pregledajo napotnico in bolnika, nakar se včasih odločijo za spremembo stopnje nujnosti na napotnici, bodisi v višjo bodisi v nižjo stopnjo nujnosti. 

Politika ne skrbi za zdravje ljudi, nasprotno

»Menjavanje zdravnikov, do katerega v slovenskem zdravstvu prihaja čedalje pogosteje, povečuje umrljivost ljudi, zaradi politike, ki ne ukrepa v pravo smer,« zato Muževič od nove vlade in njenih naslednic pričakuje, da se bodo vendarle začele posvečati ključnim izzivom v zdravstvu in iskanjem rešitev, najboljših za bolnike.

»Pediatri smo vedno znova zelo presenečeni, kako zelo se je zdravstvena politika potrudila, da bi se zdravje slovenskih otrok in mladostnikov poslabšalo. Danes je samo še v velikih mestih dovolj pediatrov in pediatričnih programov, drugod si pomagajo tako, da, denimo, ponovno aktivirajo upokojene zdravnike,« opozarja dr. Bernarda Vogrin, specialistka pediatrije iz ambulante Pedenjped.

Kako bo, ko bodo to delo prevzeli mladi zdravniki, ki jih bodo pričakale preobremenjene ambulante, otroci s kroničnimi obolenji, ki bodo verjetno v slabem stanju? Dr. Vogrinovi je jasno, da bodo primorani pisati napotnice z neustrezno stopnjo nujnosti, za otroke, ki na pregled ne morejo čakati šest, devet ali celo 12 mesecev, saj v tem času bolezen lahko tako vpliva na njihovo rast in razvoj, da jih bo to zaznamovalo za vse življenje.

Zdravniki v osnovnem zdravstvu na kolege, ki delajo na sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva, gledajo kot na zaupnike, sodelavce in tudi učitelje. »Zdaj pa se je država s kaznovalnimi ukrepi grobo vrinila v ta odnos, ki mora ostati neokrnjen, v dobro pacientov. Kaznovanje zdravnikov, ki želimo, da bi naši pacienti dovolj hitro, pravočasno prišli na vrsto za poglobljene preiskave in preglede, ni in ne more biti dopustno,« opozarja dr. Bernarda Vogrin.

Doc. dr. Tina Bregant, specialistka pediatrije in specializantka fizikalne in rehabilitacijske medicine iz Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Soča, obžaluje, »da je pri nas prišlo do takšnega omejevanja zdravnikov pri njihovem delu, ki mora biti strokovno avtonomno. Očitno je, se na bolnika še vedno gleda kot na skupek simptomov in na diagnozo, vendar ljudje nismo stroji. Pisanje napotnic je utemeljeno, zdravnik se za to odloči z razmislekom, na podlagi dobrega poznavanja pacienta, k čemur pripomore tudi zaupni odnos; takšnega razkošja zdravniki, ki delajo na sekundarni in terciarni ravni, ne premorejo in tega se zavedajo. Tudi njih je strah vloge, ki jim jo je določila država – da morajo biti arbitri pri odločanju o domnevno (ne)utemeljenem ravnanju kolegov, ki delajo v osnovnem zdravstvu. Ukrep, pred katerim smo svarili, pa nas nihče ni poslušal, je škodljiv.«

»Ministrstvo za zdravje ne upošteva ne stroke ne bolnikov«

Prim. Mojca Kos Golja, upokojena specialistka revmatologije in podpredsednica sekcije upokojenih zdravnikov, je tudi predstavnica bolnikov (društvo za fibromialgijo in društvo revmatoloških bolnikov). Prav je, pravi prim. Kos Golja, »da se na račun tega nedopustnega ukrepa slišita tudi glas bolnikov in upokojenih zdravnikov, kajti poseganje politike v odnos med zdravnikom in pacientom je nesprejemljivo. Člani društva za fibromialgijo se zavedajo, kako resne posledice imajo lahko tako nepremišljene rešitve, zato so na ministrstvo za zdravje poslali protestno pismo, ki pa je ostalo brez odgovora – na takšno neodzivnost smo se v poskusih vzpostavitve dialoga z ministrstvom za zdravje v zadnjih letih že navadili. Ne glede na vso (samo)hvalo je jasno, da ministrstvo za zdravje ne upošteva niti stroke niti bolnikov.«

Tudi dr. Tanja Španič, predsednica slovenskega združenja za boj proti raku dojk Europa Donna, je kritična: »Pogosto slišimo, da je slovenski bolnik v središču dogajanja v zdravstvu – a ko človek enkrat zboli, ta občutek nemalokrat izgine. Pa vsi vemo, kako pomembno je, da pacient zaupa zdravniku. Ko sem izvedela za ukrep, ki je in bo močno prizadel zdravnike v osnovnem zdravstvu, sem bila v tujini, na konferenci; tam sem o tem spregovorila, odziv je bil nedvoumen. Vsi so me spraševali, v kakšni državi živim(o), da se je kaj takega lahko zgodilo.«

Še zlasti pri bolnikih s kroničnimi obolenji je izjemno pomemben dober odnos z osebnim zdravnikom – tega pa sistem oziroma politika spreminja v birokrata, pravi Tanja Španič. Ob tem opozori, da se še vedno pogosto zgodi, da, na primer, »mlada ženska, ki opazi spremembe v dojki, pri zdravniku dobi odgovor v smislu: ‘mladi ste, tole ni nič resnega, pozabite na to’ – pa v vseh primerih ni tako. In kaj bo potem, če bodo tisti zdravniki, ki vendarle prisluhnejo pacientu in svojemu občutku in se odločijo za nadaljnje preiskave, poslej kaznovani?« Bodo prenehali s pisanjem napotnic?

Do pravih rešitev z modrostjo, ne z macolo

»Iskreno upam, da v praksi do tega ne bo prihajalo. Pogosto se pokaže, da napotnica ni bila nepotrebna, po drugi strani pa tudi klinični specialisti ne vedo vsega. Če v milijonih primerov najdemo deset ali morda sto takih, ko dodatna diagnostika res ni bila potrebna, se tega ni treba lotevati z macolo, kot so to naredili na ministrstvu za zdravje. Je pa res, da je nekaj posameznikov, ki preprosto hočejo imeti tak nadzor, kar je skrb vzbujajoče, kajti ti ukrepi bodo imeli široke, dolgoročne posledice, učinka pa prav nobenega, « meni Muževič.

Zanimiv in poveden je primerjalni podatek, da je v ZDA, kjer imajo izrazito defenzivno naravnano obravnavo pacientov, zaradi grozečih tožb v primeru zapletov ali napak pri zdravljenju, delež neustreznih preiskav 20-odstoten, medtem ko je pri nas približno 7-odstoten. Zato dr. Tina Bregant predlaga: »Da bi zmanjšali delež neustreznih oziroma nepotrebnih preiskav, bi morali biti bolj modri, poiskati drugačne rešitve, spodbujati avtonomijo zdravniških odločitev, ne pa je ovirati. Verjetno zdravniki nismo najbolj neumni, da moramo tako dolgo študirati – pa še vedno ne vemo vsega, včasih preprosto potrebujemo širšo sliko. Smiselno bi bilo torej ukrepanje, usmerjeno v manjšinski, sedemodstotni delež odstopajočih napotnic – ne pa tako, kot se je tega lotila politika.«

Nena Kopčavar Guček meni, da mladih zdravnikov, ki se bodo odločali za odhod v tujino, ne bo mogoče zadržati v Sloveniji. Letos so na zdravniški zbornici, denimo, prejeli že več kot 60 zaprosil za potrdilo o dobrem imenu, ki ga zdravniki potrebujejo v nekaterih državah, kjer iščejo boljše možnosti za delo z bolniki; v zadnjih letih se je to število na letni ravni v povprečju vrtelo okrog 100.

Tudi zdravnike, ki delajo v politiki, zavezuje Hipokratova prisega

»Država lahko ohrani enak sistem in vanj zmeče še dvakrat toliko denarja, pa ne bo nič bolje. Spremembe so nujne. Treba je sprejeti spodbujevalne ukrepe – za izboljševanje zdravja prebivalstva, za manj hospitalizacij, za zmanjševanje umrljivosti, za daljšo življenjsko dobo – le tako se bo zdravnik, ki mu dela ne bodo več narekovali nesmiselni ukrepi, lahko posvetil svojim pacientom, skrbi za najbolj ranljive skupine,« je mag. Muževič prepričan v moč spodbujevalnega pristopa. 

Tudi mag. Bernarda Vogrin poudarja, da bo 200 specializantov, ki bodo v nekaj letih končali specializacijo, potrebovalo spodbudo, da bodo zmogli pediatrijo povrniti na nekdanjo raven. »Nujne so spremembe – da se bomo lahko posvečali celoviti skrbi za otroke in mladostnike, in ne 'zdravljenju' zavoženih posledic neurejenosti v zdravstvenem sistemu.«

Nena Kopčavar Guček je neposredna: »Zdravstveni sistem potrebuje infuzijo čustvene inteligence, pravilnih odločitev. Več ko bo zdravnikov, več časa bomo imeli za paciente – če se mi zgodi, da se pacient v ordinaciji zjoka, zagotovo ne bom dovolila, da pride v solzah nazaj v čakalnico, ampak se bova temeljito pogovorila. V tem primeru se gre časovna omejitev, po kateri imamo za enega pacienta na voljo največ sedem minut, lahko kar 'solit'. Zdravniki, ki delajo na ministrstvu za zdravje, pa naj ne pozabijo, da tudi njih zavezuje Hipokratova prisega!«.

Glasu pacientov se (še) ne sliši

»Če je skrhan osnovni temelj, odnos med izbranim zdravnikom in bolnikom, je omajana celotna pot skozi zdravstveni sistem. Zdravstvena politika danes sicer v odločanje vključuje tudi paciente, kot ključne deležnike, vendar imamo občutek, da tam lahko le sedimo in poslušamo,« poudarja predsednica slovenske Europe Donne.

Štefka Zlobec je v imenu združenja za pomoč pri demenci Spominčica – Alzheimer Slovenija opozorila, kako zelo težko, denimo, pri nas do (prave) napotnice pridejo bolniki z demenco, kajti sedem minut za obravnavo je bistveno premalo, da bi zdravnik družinske medicine lahko sploh posumil na demenco. Nedopustno je, našteva Štefka Zlobec, da so ljudje s hudimi bolečinami prisiljeni čakati na obravnavo leto, dve, tri; pri tem omeni primer gospe s hudo okvaro kolka, že je leto dni v bolniškem staležu, datuma za operacijo pa še vedno ni dobila.