Na glavo obrnjena demografska piramida, ki Slovenijo umešča med najhitreje starajoče se države na stari celini, opozarja nase na več ravneh. Tudi z naraščanjem polifarmacije, istočasnega jemanja več kot pet ali deset zdravil, ki je praviloma »rezervirano« za starejše z več kroničnimi obolenji in občasno pridruženimi akutnimi stanji.

Posledice polifarmacije so znane in resne, kajti vsako zdravilo ima poleg številnih koristnih učinkov tudi neželene, ki lahko dodatno obremenijo že sicer načeto zdravje obolelega.

Možnost, da bo zdravilo nekomu škodilo, se povečuje premosorazmerno s povečevanjem nabora zdravil v predpisani terapiji (klinično pomembne interakcije med zdravili, neustrezne kombinacije zdravil), odvisno pa je tudi od (ne)upoštevanja časovnih ali količinskih kriterijev pri terapevtsko določenih odmerkih, od odzivanja bolnikovega organizma na nabor različnih zdravilnih učinkovin, ki so včasih med seboj povsem nezdružljive.

V Sloveniji vsak izbrani zdravnik, specialist splošne ali družinske medicine, v povprečju skrbi za 128 pacientov, ki morajo redno jemati pet ali več zdravil oziroma zdravilnih učinkovin.

Potreba po zdravljenju s tako velikim naborom zdravil pa narašča – to potrjujejo podatki, po katerih je lani tako kompleksno terapijo prejemalo kar 204.564 pacientov, medtem ko je bila ta številka pred petimi leti za 7,6 odstotka manjša.

Od zagona pilotnega projekta ...

Projekt Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), namenjen predvsem zmanjševanju tveganj za zaplete, ki jih lahko povzroči polifarmacija (zdravljenje z veliko zdravili), je že nekaj časa usmerjen v uvedbo nove storitve, farmacevtskega svetovanja, in ima za cilj čim bolj celovito sodelovanje med dvema strokama, zdravniško in farmacevtsko.

Zamisel so v praksi že preizkusili, v dobra tri leta trajajočem pilotnem projektu (od novembra 2012 do decembra 2015). Projekt se je v praksi v sklopu razvojne naloge farmacevtskega svetovanja – na murskosoboškem območju, delno tudi v ljubljanski regiji – res dobro prijel, navkljub občasnim kratkim stikom.

Skupine kakovostnega predpisovanja zdravil, ki jih sestavlja od šest do 15 zdravnikov in farmacevtski svetovalec, so se v omenjenem obdobju sestale 192-krat, v 1097 ambulantah so farmacevti svetovalci opravili 3640 farmakoterapijskih pregledov – in ugotovili marsikaj.

... do zelo konkretnih izsledkov: kar 5061 interakcij

Od aprila 2014 do decembra 2015, ko so izsledke farmakoterapijskih pregledov sistematično spremljali in jih beležili, so pri pacientih ugotovili 724 tako imenovanih X-interakcij, pri katerih ugotovljena kombinacija zdravil ni priporočena oziroma je v nasprotju z indikacijo, in 4337 D-interakcij – pri teh klinično pomembnih interakcijah je priporočena kar zamenjava zdravila ali sprememba terapije.

In pri zdravljenju katerih bolezni je največkrat prišlo do takšnih, z vidika zdravja vse prej kot dopustnih nazkrižij?

Farmacevti svetovalci so osebnim zdravnikom najpogosteje predlagali zamenjavo zdravil za zdravljenje povišanega krvnega tlaka oziroma arterijske hipertenzije (50,6 odstotka), bolečine (32,9 odstotka), zaviralcev protonske črpalke (31 odstotkov), psihiatričnih zdravil (29 odstotkov), uspaval (21,6 odstotka), zdravil za kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB) in astmo (11,2 odstotka), zdravil za preprečevanje strjevanja krvi (10,8 odstotka), za osteoporozo (10,4 odstotka) in za sladkorno bolezen (10,1 odstotka).

Pacienti so pred farmakoterapijskim pregledom jemali (v povprečju) 10,03 različne učinkovine, po predlagani optimizaciji terapije pa vsaj dve manj (v povprečju 8,9).

Za manj zapletov

Rezultati so ne le spodbudni, ampak tudi ali predvsem zelo povedni, kajti cilj novega programa – večja kakovost pri zdravljenju z zdravili na račun dobrega sodelovanja dveh komplementarnih strok, zdravniške in farmacevtske – je bil že v pilotnem obdobju dosežen.

Seveda je jasno, da so ukrepi usmerjeni tudi v zmanjševanje stroškov za zdravila, tako neposrednih kot posrednih; ti ne nastajajo le zaradi bolezni in posledičnih zapletov, ampak tudi zavoljo dodatnega zdravljenja – tudi na račun interakcij med zdravili ali zaradi neželenih učinkov zdravil, tako ambulantno kot hospitalno.

Vendar generalni direktor ZZZS Marjan Sušelj zagotavlja, da ukrepi, ki bodo letos zaživeli po vsej Sloveniji, niso prvenstveno varčevalni: »Nasprotno, v sklopu tega projekta želimo pacientom prihraniti prenekateri zaplet med zdravljenjem, predvsem s pomočjo dokazano izboljšanega sodelovanja med zdravniki in farmacevti svetovalci.«

Tako je v sklopu splošnega dogovora, s katerim partnerji vsako leto na nacionalni ravni določijo, kako bo razdeljena zdravstvena finančna pogača, z letom 2016 v sistemu zdravstvenega varstva tudi uradno v osnovnem zdravstvu zaživela novost: izbrani osebni zdravnik s programom farmacevtskega svetovanja dobiva novega sodelavca, farmacevta svetovalca s pridobljenimi kompetencami, ki je po izobrazbi specialist klinične ali lekarniške farmacije.

Nov strokovni tandem: osebni zdravnik in farmacevt svetovalec

In kako novi pristop deluje?

Zdravnik pacienta (praviloma starejšega bolnika z več kroničnimi obolenji, ki jemlje veliko zdravil) pošlje v ambulanto farmacevtskega svetovalca, lahko tudi na izrecno željo pacienta.

Farmacevtski svetovalec opravi tako imenovani farmakoterapijski pregled – za to potrebuje dostop do bolnikove zdravstvene dokumentacije, saj le tako lahko vidi, ali zdravila, ki jih jemlje oboleli, povzročajo dodatne težave, ki jih je z zamenjavo določenega zdravila mogoče odpraviti. Z vsakim bolnikom se praviloma tudi pogovori, saj le tako lahko izve, ali in kako natančno pacient jemlje celotni nabor zdravil.

Na tej osnovi farmacevt svetovalec napiše strokovno mnenje, ki ga pošlje bolnikovemu izbranemu zdravniku; ta glede na prejete ugotovitve, na podlagi svoje strokovne presoje in v dogovoru z bolnikom spremeni terapijo – prilagodi odmerke zdravila, spremeni periodiko jemanja zdravil, zdravila pa lahko tudi zamenja ali jih ukine.

Od zadržkov do nezadržne uvedbe programa

Zdravniki so sprva do omenjene novosti imeli precejšnje zadržke, saj so nekateri med njimi preverjanje predpisane terapije razumeli kot vpletanje v njihovo profesionalno avtonomijo.

Toda kmalu se je pokazalo, da je tovrstno sodelovanje, vključno z občasnimi sestanki tako imenovanih skupin kakovostnega predpisovanja zdravil v resnici zelo smiselno. Omogoča namreč izmenjavo izkušenj in znanj v zvezi z delovanjem zdravil in njihovih medsebojnih interakcij, pri katerih lahko delovanje enega zdravila povsem izniči učinkovanje drugega.

ZZZS je za delovanje tega programa, ki so ga najprej uvedli na področju območnih enot zavoda za zdravstveno zavarovanje v Murski Soboti, Ljubljani in Mariboru, namenil dodatna finančna sredstva.

Program se je lani razširil na območje Kranja, Celja in Raven na Koroškem, letos pa bodo pokrili še preostale enote ZZZS – v Krškem, Novem mestu, Novi Gorici in Kopru.

Ko bo farmacevtsko svetovanje zaživelo na nacionalni ravni, bo program na letni ravni vreden 720.335 evrov.